十政辦發(fā)〔2015〕92號《十堰市人民政府辦公室轉發(fā)市民政局等關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》

十政辦發(fā)〔2015〕92號

市人民政府辦公室

轉發(fā)市民政局等關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度全面

開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作實(shí)施意見(jiàn)的通知

各縣市區人民政府，十堰經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區、武當山旅游經(jīng)濟特區管委會(huì )，市政府各部門(mén)：

市民政局、市財政局、市人社局、市衛計委、十堰市保險協(xié)會(huì )《關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作的實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)市人民政府同意，現轉發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

2015年11月5日

　　關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度

全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作的實(shí)施意見(jiàn)

市民政局 市財政局 市人社局 市衛計委 十堰市保險協(xié)會(huì )

為全面貫徹《湖北省社會(huì )救助實(shí)施辦法》等有關(guān)規定，不斷健全社會(huì )救助體系，保障困難群眾基本醫療權益，根據《省人民政府辦公廳轉發(fā)省民政廳等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作實(shí)施辦法的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕39號）精神，現就完善我市醫療救助制度、全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、完善醫療救助制度

（一）合理界定醫療救助對象。醫療救助對象包括：

1、重點(diǎn)救助對象。即享受最低生活保障待遇的低保家庭成員或低保對象本人和農村特困供養人員。

2、低收入家庭中的救助對象。即符合低收入家庭條件的家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者本人。重點(diǎn)加大對重病、重殘兒童的救助力度。

3、因病致貧家庭重病患者。即發(fā)生高額醫療費用，經(jīng)基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險報銷(xiāo)后的個(gè)人負擔費用依然很高，超過(guò)家庭負擔能力、基本生活出現嚴重困難的重病患者。高額自負醫療費用標準由各縣市區政府自行確定。

4、縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

（二）資助參保參合。對重點(diǎn)救助對象參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的個(gè)人繳費部分進(jìn)行補貼，保障其獲得基本醫療保險服務(wù)。其中，特困供養人員給予全額資助，最低生活保障家庭成員或低保對象本人給予定額資助。

（三）規范門(mén)診救助。門(mén)診救助對象是指醫療救助對象中因患慢性病需要長(cháng)期服藥或患重特大疾病需要長(cháng)期門(mén)診治療，導致自負費用較高的對象。對門(mén)診救助對象中的集中供養特困人員給予定額門(mén)診救助，由供養機構統籌管理使用。衛生計生部門(mén)已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過(guò)門(mén)診治療的病種，可采取單病種付費等方式開(kāi)展門(mén)診救助。

（四）完善住院救助。重點(diǎn)救助對象在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院費用中，對經(jīng)基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險報銷(xiāo)后的個(gè)人負擔費用，在年度救助限額內按不低于70%的比例給予救助。定點(diǎn)醫療機構應當減免救助對象住院押金，及時(shí)給予救治；醫療救助經(jīng)辦機構要及時(shí)確認救助對象，可向定點(diǎn)醫療機構提供一定額度的預付資金，方便救助對象看病就醫。

（五）下列情況之一的原則上不予醫療救助。

1、患者不屬于醫療救助對象的；

2、違章造成交通事故或工傷事故有責任人的;

3、酗酒傷害、打架斗毆、自殺、自傷的;

4、超出醫療保險用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施目錄所發(fā)生費用的;

5、法律、法規規定的其他情形。

（六）整合城鄉醫療救助制度。2015年底前，各縣市區要將原來(lái)在社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)中分設的“城市醫療救助基金專(zhuān)賬”和“農村醫療救助基金專(zhuān)賬”合并，在政策目標、資金籌集、對象范圍、救助標準、救助程序等方面進(jìn)一步完善城鄉統籌機制，確保城鄉困難群眾獲取醫療救助的權利公平、機會(huì )公平、規則公平、待遇公平。

二、全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助

（一）科學(xué)制定實(shí)施方案。醫療救助對象中納入大病保險的對象，原則上可確定為重特大疾病醫療救助對象。對重點(diǎn)救助對象和低收入救助對象經(jīng)基本醫療保險、大病保險及各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險等報銷(xiāo)后個(gè)人負擔的合規醫療費用，直接予以救助；其他救助對象負擔的合規醫療費用，先由其個(gè)人支付，對超過(guò)家庭負擔能力的部分予以救助。合規醫療費用參照當地基本醫療保險的有關(guān)規定確定，已經(jīng)開(kāi)展大病保險的地區，參照大病保險的有關(guān)規定確定。

（二）合理確定救助標準。綜合考慮患病家庭負擔能力、個(gè)人自負費用、當地籌資情況等因素，分類(lèi)分段設置重特大疾病醫療救助比例和年度最高救助限額。原則上重點(diǎn)救助對象的救助比例高于低收入救助對象，低收入救助對象高于其他救助對象；同一類(lèi)救助對象，個(gè)人自負費用數額越大，救助比例越高。對重點(diǎn)救助對象、低收入救助對象全面取消救助門(mén)檻；對因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難救助對象可設置起付線(xiàn)，對起付線(xiàn)以上的自負費用在年度最高救助限額內按比例給予救助。

（三）明確就醫用藥范圍。各縣市區要制定合規的診療和醫療費用范圍，重特大疾病醫療救助的用藥范圍、診療項目等，參照基本醫療保險和大病保險的相關(guān)規定執行。對確需到上級醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象，應按規定履行轉診或備案手續。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費等方式給予救助。

（四）加強與相關(guān)醫療保障制度的銜接。民政、財政、人力資源和社會(huì )保障、衛生計生、保險監管等部門(mén)要加強協(xié)作配合，共同做好重特大疾病醫療救助與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險的有效銜接，確保大病保險覆蓋所有貧困重特大疾病患者，幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險補償和醫療救助。加強重特大疾病醫療救助與疾病應急救助制度的高效聯(lián)動(dòng)，將救助關(guān)口前移，主動(dòng)對符合條件的疾病應急救助對象進(jìn)行救助。民政部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén)以及大病保險承辦服務(wù)機構，進(jìn)一步完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機制，共同做好重特大疾病醫療救助相關(guān)基礎工作。

三、健全醫療救助工作機制

（一）健全醫療救助籌資機制。各縣市區要根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長(cháng)情況，以及基本醫療保險、大病保險、商業(yè)保險報銷(xiāo)水平等，科學(xué)測算醫療救助資金需求，加大財政投入，鼓勵和引導社會(huì )捐贈，健全多渠道籌資機制?？h級財政要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況，足額安排本級財政醫療救助資金，并納入年度預算。各地應根據年度籌資情況及時(shí)調整救助方案，提高資金使用效益。

（二）健全醫療救助“一站式”即時(shí)結算機制。各縣市區要結合本地實(shí)際，研究出臺基本醫療保險制度、商業(yè)保險與醫療救助銜接辦法和“一站式”結算具體辦法，做到醫療救助與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等制度銜接和信息管理平臺互聯(lián)互享、公開(kāi)透明，實(shí)現“一站式”信息交換和即時(shí)結算。救助對象在定點(diǎn)醫療機構所發(fā)生的醫療費用可先由定點(diǎn)醫療機構墊付醫療救助基金應支付部分，救助對象只需支付自負部分。結合醫保異地就醫工作的推進(jìn)，積極探索重特大疾病醫療救助異地就醫管理機制。

（三）健全醫療救助服務(wù)監管機制。衛生計生、人力資源和社會(huì )保障、民政等部門(mén)要在當地基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構范圍內，按照公開(kāi)平等、競爭擇優(yōu)的原則確定醫療救助定點(diǎn)醫療機構，并對外公布，接受社會(huì )監督。民政部門(mén)要與醫療救助定點(diǎn)醫療機構簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量、費用結算以及雙方的責任義務(wù)，制定服務(wù)規范，并會(huì )同財政、人力資源和社會(huì )保障、衛生計生等部門(mén)及商業(yè)保險機構做好對醫療服務(wù)行為質(zhì)量的監督管理，防控虛假、不合理醫療行為和費用。對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務(wù)所發(fā)生的費用，醫療救助基金不予結算。對違反合作協(xié)議，不按規定提供醫療救助服務(wù)，造成醫療救助資金流失或浪費的，要終止定點(diǎn)合作協(xié)議，取消醫療救助定點(diǎn)醫療機構資格，并依法追究責任。

（四）健全社會(huì )力量參與的銜接機制。各地要加強醫療救助與社會(huì )力量參與的銜接機制建設，落實(shí)國家有關(guān)財稅優(yōu)惠、費用減免等政策規定，支持、引導社會(huì )力量通過(guò)捐贈資金、物資，積極參與醫療救助特別是重特大疾病醫療救助，形成對政府救助的有效補充。要搭建信息共享平臺，及時(shí)提供救助需求信息，為社會(huì )力量參與醫療救助創(chuàng )造條件、提供便利，形成工作合力。要加強醫療救助與慈善救助之間的銜接，從困難群眾醫療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會(huì )力量的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提供醫療費用補助、心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫療服務(wù)，幫助困難群眾減輕醫療經(jīng)濟負擔、緩解身心壓力。

四、切實(shí)加強組織領(lǐng)導

各縣市區政府要加強組織領(lǐng)導，細化政策措施，明確進(jìn)度安排，落實(shí)管理責任，加大資金投入，強化督促檢查，務(wù)求取得實(shí)效。要根據本地實(shí)際，研究具體醫療救助對象的認定辦法、資助參保參合標準、門(mén)診救助辦法、住院救助的救助比例和年度最高救助限額等。2015年底前，各縣市區都要全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助。要采取有效措施，切實(shí)加強縣級醫療救助經(jīng)辦機構、基層經(jīng)辦機構和能力建設，配備必要工作人員，做到事有人管、責有人擔，不斷提高工作水平。民政部門(mén)要主動(dòng)加強與財政、人力資源和社會(huì )保障、衛生計生、保險監管等部門(mén)的協(xié)調配合，做好醫療救助方案設計、政策調整等工作，更好地發(fā)揮醫療救助救急救難的作用。對于醫療救助政策難以解決的個(gè)案問(wèn)題，要充分發(fā)揮當地社會(huì )救助工作協(xié)調機制和聯(lián)席會(huì )議制度的作用，專(zhuān)題研究解決措施，避免沖擊社會(huì )道德和心理底線(xiàn)的事件發(fā)生。

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