閩醫?！?018〕15號《福建省醫療保障局等部門(mén)關(guān)于印發(fā)〈福建省醫療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）〉的通知》

《福建省醫療保障局等部門(mén)關(guān)于印發(fā)〈福建省醫療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）〉的通知》







閩醫?！?018〕15號

各設區市醫保局、財政局、衛計委、扶貧辦，平潭綜合實(shí)驗區醫保局、財政金融局、衛計局、扶貧辦：

為貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于脫貧攻堅的重要指示精神和省委、省政府關(guān)于打贏(yíng)脫貧攻堅戰三年行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)，扎實(shí)推進(jìn)我省2018-2020年醫療保障扶貧工作，福建省醫療保障局、福建省財政廳、福建省衛生健康委員會(huì )和福建省扶貧開(kāi)發(fā)領(lǐng)導小組辦公室聯(lián)合制定了《福建省醫療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）》，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。



 

福建省醫療保障局

福建省財政廳

福建省衛生健康委員會(huì )

福建省扶貧開(kāi)發(fā)領(lǐng)導小組辦公室

2018年12月24日

福建省醫療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）

為進(jìn)一步做好建檔立卡貧困人口、特困人員等貧困人口醫療保障工作，通過(guò)深化醫保制度改革，釋放改革紅利，進(jìn)一步明確細化醫療保障扶貧政策，推動(dòng)工作有效落實(shí)，根據省委、省政府《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于打贏(yíng)脫貧攻堅戰三年行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》和國家醫保局、財政部、國務(wù)院扶貧辦《醫療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）》等文件要求，結合我省醫療保障扶貧工作實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導思想

全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì )精神,以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于脫貧攻堅的重要指示精神，堅持精準扶貧精準脫貧基本方略，堅持脫貧攻堅目標和現行扶貧標準，將打贏(yíng)脫貧攻堅戰作為當前和今后三年的首要任務(wù)，聚焦農村建檔立卡貧困人口，立足當前、著(zhù)眼長(cháng)遠、精準施策、綜合保障，實(shí)現參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務(wù)更高效、就醫結算更便捷，充分發(fā)揮基本醫保、大病保險、醫療救助、醫療疊加保險各項制度作用，切實(shí)提高建檔立卡貧困人口醫療保障受益水平，有效緩解因病致貧、因病返貧，為實(shí)現2020年我省現行標準下貧困人口如期脫貧提供堅強保障。

（二）任務(wù)目標

到2020年，建檔立卡貧困人口全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助、醫療疊加保險范圍，醫療保障受益水平明顯提高，基本醫療保障更加有力。

——實(shí)現建檔立卡貧困人口制度全覆蓋，基本醫保、大病保險、醫療救助、醫療疊加保險覆蓋率達到100%。

——全面實(shí)行城鄉一體化的基本醫療保障制度，基本醫保待遇政策全面落實(shí)，保障水平整體提升。

——醫療救助托底保障能力進(jìn)一步增強，對第一、二類(lèi)醫療救助對象參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費給予全額資助；同時(shí)確保年度救助限額內救助對象特殊門(mén)診和住院醫療費用政策范圍內救助比例不低于60%和70%，對特殊困難的進(jìn)一步加大傾斜救助力度。

——完善精準扶貧醫療疊加保險政策，適度提高“第一道”疊加報銷(xiāo)比例控制上限，擴大建檔立卡貧困人口大病專(zhuān)項救治病種范圍，進(jìn)一步減輕建檔立卡貧困人口大病費用負擔。

——促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構嚴格控制醫療服務(wù)成本，減輕建檔立卡貧困人口目錄外個(gè)人費用負擔。

——醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)不斷優(yōu)化，醫療費用結算更加便捷。

（三）基本原則

1.堅持現有制度，加強綜合保障。立足基本醫保、大病保險、醫療救助、醫療疊加保險現有制度功能，堅持普惠政策與特惠措施相結合，統籌醫療保障扶貧整體設計，合理統籌使用資金和服務(wù)資源，充分發(fā)揮綜合保障合力。

2.堅持基本保障，明確責任邊界。嚴格執行基本醫療保障支付范圍和標準，加強醫療費用管控、提高資金使用效率，盡力而為、量力而行，千方百計?；?、始終做到可持續，防止不切實(shí)際過(guò)高承諾、過(guò)度保障，避免造成基金不可持續和出現待遇“懸崖效應”。

3.堅持精準扶貧，確保扶貧實(shí)效。精準識別扶貧對象，精準使用扶貧資金，精準實(shí)施扶貧政策，加強貧困人口精細化管理，掌握貧困底數，細化扶貧措施，明確扶貧目標，落實(shí)各級責任，夯實(shí)扶貧效果。

4.堅持協(xié)同配合，形成保障合力。發(fā)揮機構改革優(yōu)勢，加強制度政策協(xié)同；加強醫療保障扶貧與健康扶貧銜接，協(xié)同解決貧困地區醫療資源不足問(wèn)題，提高貧困人口醫療服務(wù)利用可及性；堅持社會(huì )保障與家庭盡責相結合，既加大外部幫扶，又引導增強自我健康意識，落實(shí)家庭照護責任。

二、重點(diǎn)措施

（一）完善可持續籌資政策，實(shí)現貧困人口應保盡保

1.穩步提高城鄉居民醫?；I資標準和醫療救助政府補助水平。合理提高城鄉居民醫保政府補助標準和個(gè)人繳費標準，按照規定足額安排補助資金并及時(shí)撥付到位。合理確定城鄉醫療救助財政補助標準，按照規定足額安排補助資金并及時(shí)撥付到位，提高貧困人口醫療救助水平，加強醫療救助托底保障。（責任單位：省醫保局、省財政廳，各設區市醫保局、財政局）

2.全額資助參保和家庭醫生簽約服務(wù)。將建檔立卡貧困人口作為醫療救助對象，實(shí)現建檔立卡貧困人口基本醫保、大病保險、醫療救助和醫療疊加保險全覆蓋。對民政、扶貧、衛生健康、殘聯(lián)等相關(guān)部門(mén)認定的包括特困供養人員、低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、建檔立卡貧困人口、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人在內的第一、二類(lèi)醫療救助對象參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費部分給予全額資助，對建檔立卡貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)費個(gè)人繳費部分給予全額資助，確保其獲得規定的醫療保障待遇。（責任單位：省醫保局、財政廳、衛健委、扶貧辦，各設區市醫保局、財政局、衛計委、扶貧辦）

3.推進(jìn)全民參保計劃。結合全民參保計劃的推進(jìn)，探索建立適合貧困人口特點(diǎn)的參保辦法，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，做好身份標識、組織參保和信息采集等工作，加強信息共享和數據比對，配合有關(guān)部門(mén)做好貧困人口參保繳費工作，確保已核準有效身份信息的貧困人口全部參保，實(shí)現應保盡保。（責任單位：省醫保局、扶貧辦，各設區市醫保局、扶貧辦）

（二）有效銜接、綜合保障，提高貧困人口待遇水平

4.促進(jìn)“三保”深度融合。公平普惠提高城鄉居民基本醫療保障待遇。在我省醫保管理體制和機構整合的基礎上，鞏固完善醫?；鹗屑壗y籌和垂直管理，統一城鄉居民醫保政策，整合醫療保障信息系統，實(shí)現統籌區內覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統一”，并建立統一的城鄉居民大病保險和城鄉居民醫療救助制度；積極推進(jìn)城鄉居民醫保與城鎮職工醫保在統籌層次、醫保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的“四統一”，縮小保障差距，讓醫保更加公平可及。（責任單位：省醫保局、省財政廳，各設區市醫保局、財政局）

5.加大城鄉居民大病保障力度。2018年城鄉居民醫保人均新增財政補助40元的一半(20元)用于大病保險，大病保險支付比例達到50%以上。大病保險要加大傾斜支付力度，對農村貧困人口降低起付線(xiàn)50%、提高支付比例5個(gè)百分點(diǎn)、逐步提高并取消封頂線(xiàn)。（責任單位：省醫保局、省財政廳，各設區市醫保局、財政局）

6.加大醫療救助托底保障力度。醫療救助托底保障能力進(jìn)一步增強，確保年度救助限額內救助對象特殊門(mén)診和住院醫療費用政策范圍內個(gè)人負擔部分救助比例不低于60%和70%，對特殊困難的進(jìn)一步加大傾斜救助力度。有條件的地區，可在確保醫療救助資金運行平穩情況下，合理提高年度救助限額。完善重特大疾病醫療救助政策，對發(fā)生高額醫療費用、超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難的因病致（返）貧困難群眾，全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助。對醫療救助后個(gè)人及家庭自付醫療費用負擔仍然較重的，探索適當拓展救助范圍和精準補助，進(jìn)一步加大醫療救助托底保障力度。（責任單位：省醫保局、財政廳，各設區市醫保局、財政局）

7.完善精準扶貧醫療疊加保險。落實(shí)《福建省精準扶貧醫療疊加保險方案》要求，為建檔立卡貧困人口在基本醫療保險、大病保險、醫療救助的基礎上，實(shí)施精準扶貧醫療疊加保險補助，適度提高“第一道”疊加報銷(xiāo)比例控制上限，擴大建檔立卡貧困人口大病專(zhuān)項救治病種范圍，進(jìn)一步減輕建檔立卡貧困人口醫療費用負擔，促進(jìn)貧困人口如期脫貧、穩定脫貧。（責任單位：省醫保局、財政廳、衛健委、扶貧辦，各設區市醫保局、財政局、衛計委、扶貧辦）

8.全面推進(jìn)大病專(zhuān)項救治工作。全面落實(shí)《關(guān)于印發(fā)健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動(dòng)計劃的通知》,對大病患者進(jìn)行集中救治。各縣(市、區)衛生健康部門(mén)組織、協(xié)調、動(dòng)員患有大病的貧困人口到定點(diǎn)醫院接受治療，確保救治措施的實(shí)施進(jìn)度和落實(shí)進(jìn)度；建立“一人一策”救治臺賬，建立完善大病專(zhuān)項救治對象動(dòng)態(tài)管理制度。在深入做好現有13種大病專(zhuān)項救治基礎上，根據我省實(shí)際，不斷擴大專(zhuān)項救治疾病范圍，到2020年逐步擴大到30種大病，實(shí)現貧困人口大病專(zhuān)項救治工作規范化。（責任單位：省衛健委、省醫保局，各設區市衛計委、醫保局，各定點(diǎn)醫療機構）

（三）讓醫療保障改革發(fā)展成果更多惠及貧困人口在內的全體參保人員

9.落實(shí)“國家談判藥品”醫保支付政策。落實(shí)“國家談判藥品”納入醫保支付范圍，降低患者用藥負擔，穩定提高參保人員醫保待遇。各統籌地區要采取有效措施保障國家談判藥品的供應和合理使用并加強臨床用藥管理。（責任單位：省醫保局、省衛健委，各設區市醫保局、衛計委，各定點(diǎn)醫療機構）

10.引導落實(shí)分級診療制度。結合分級診療制度建設，健全簽約服務(wù)收付費機制，引導參保人員優(yōu)先到基層首診。家庭醫生簽約服務(wù)費由醫?；?、基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費負擔，精準扶貧保障對象家庭醫生簽約服務(wù)費個(gè)人繳費部分由精準扶貧醫療疊加保險基金承擔。完善貧困人口就醫流程，規范醫療機構診療服務(wù)行為，合理治療、合理檢查、合理用藥，嚴格控制貧困人口住院及門(mén)診醫療費用。嚴格落實(shí)分級診療和規范轉診轉院手續，原則上，貧困人口首診應先在縣域內醫療保險定點(diǎn)醫療機構就診，確需向上級醫院轉診的，由縣醫院負責聯(lián)系并辦理轉診轉院有關(guān)手續，轉診至指定的設區市三級綜合醫院、專(zhuān)科醫院，直至定點(diǎn)省級三級醫院。對于按規定轉診的貧困患者，住院費用可連續計算起付線(xiàn)，省域內就醫結算執行所在統籌地區同等支付政策。（責任單位：省醫保局、衛健委，各設區市醫保局、衛計委，各定點(diǎn)醫療機構）

（四）優(yōu)化基層公共服務(wù)，全面推進(jìn)“一站式”結算

11.全面落實(shí)貧困人口定點(diǎn)醫療機構住院治療“先診療后付費”。在定點(diǎn)醫院設立綜合服務(wù)窗口，對貧困人口住院取消入院預付金，各級醫保定點(diǎn)醫療機構實(shí)行“一站式”信息交換和即時(shí)結算，患者只需在出院時(shí)支付個(gè)人自付醫療費用。各級醫療機構做好醫院HIS系統與醫保信息系統對接改造，將貧困人口數據推送至全民健康信息平臺，實(shí)現貧困人口身份精準識別。醫保部門(mén)組織開(kāi)展全面排查摸底，對部分實(shí)行人工結報的建檔立卡貧困人口，按政策規定及時(shí)將補助資金發(fā)放到戶(hù)到人。設區市、縣級衛生健康部門(mén)應適時(shí)擴大定點(diǎn)救治醫療機構范圍，做好就醫轉診備案登記工作，各設區市醫保和衛生計生部門(mén)要建立跨統籌區就醫信息互通機制。提高貧困地區基層醫保經(jīng)辦管理服務(wù)能力。拓展定點(diǎn)醫院醫保服務(wù)站職能，在醫保經(jīng)辦機構和醫保服務(wù)站指定專(zhuān)門(mén)窗口和專(zhuān)人負責政策宣傳并幫助貧困人口兌現政策，解決群眾政策不知情、就醫報銷(xiāo)難等問(wèn)題。結合改善醫療服務(wù)行動(dòng)，各醫療機構組織社工或服務(wù)志愿者，對貧困人口住院就醫開(kāi)展針對性的綜合服務(wù)，協(xié)助辦理入院、出院手續以及幫助解決住院期間的相關(guān)事項。（責任單位：省醫保局、衛健委、各設區市醫保局、衛計委，各定點(diǎn)醫療機構）

12.做好跨地區就醫結算服務(wù)。對異地安置和異地轉診的貧困人口，醫保經(jīng)辦機構要優(yōu)先做好異地就醫登記備案和就醫結算等服務(wù)，切實(shí)做好貧困人口外出就業(yè)創(chuàng )業(yè)異地就醫備案工作，推進(jìn)貧困人口醫療費用“一站式”結算。（責任單位：省醫保局，各設區市醫保局，各定點(diǎn)醫療機構）

（五）加強醫療服務(wù)管理和基金監管，控制醫療費用不合理增長(cháng)

13.深化醫保支付方式改革。進(jìn)一步提高縣級公立醫院按病種收付費病例占全部出院病例的比例，推進(jìn)C-DRG試點(diǎn)工作并做好C-DRG分組的醫保支付政策制定，逐步取消區分政策內外報銷(xiāo)的做法，讓患者在醫院明明白白看病，激發(fā)醫院合理控制醫療成本的內生動(dòng)力，促進(jìn)分級診療，防止過(guò)度醫療。在規定可以開(kāi)展日間手術(shù)的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的日間手術(shù)治療費用，按規定納入醫保住院費用結算。（責任單位：省醫保局、衛健委，各設區市醫保局、衛計委，各定點(diǎn)醫療機構）

14.加強醫療行為全方位監管。完善定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議管理，嚴格醫療費用管控，定點(diǎn)醫療機構要遵循國家衛生健康委發(fā)布的相關(guān)診療指南規范和臨床路徑，優(yōu)先選擇基本醫保目錄內安全有效、經(jīng)濟適宜的診療技術(shù)、藥品和耗材，減輕參保人員醫療費用負擔。健全定點(diǎn)服務(wù)考核評價(jià)體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^，提高醫?；鹗褂眯б?。不斷完善醫保信息系統，全面開(kāi)展醫保智能監控，深入打擊欺詐騙取醫?；鹦袨?，控制醫療費用不合理增長(cháng)，確?；鸢踩?。（責任單位：省醫保局、衛健委，各設區市醫保局、衛計委，各定點(diǎn)醫療機構）

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導

按照省級負總責、市縣（區）抓落實(shí)的脫貧攻堅管理體制，省醫保局會(huì )同省扶貧辦、省衛健委、省財政廳等部門(mén)，推動(dòng)將醫保扶貧納入省委省政府脫貧攻堅統一部署，進(jìn)一步壓實(shí)市縣主體責任，健全攻堅工作機制。扶貧、民政部門(mén)負責核實(shí)核準建檔立卡貧困人口，定期更新反饋保障對象信息；衛生健康部門(mén)落實(shí)先診療后付費、分級診療和大病專(zhuān)項救治制度，有重點(diǎn)地開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)工作；相關(guān)部門(mén)加強溝通協(xié)調，及時(shí)掌握工作動(dòng)態(tài)，共同研究解決醫療保障扶貧各項政策執行過(guò)程中出現的新情況新問(wèn)題，推進(jìn)醫療保障扶貧各項幫扶措施落地見(jiàn)效。各設區市、平潭綜合試驗區醫療保障部門(mén)要切實(shí)發(fā)揮牽頭部門(mén)作用，逐級分解任務(wù)，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，夯實(shí)醫療保障扶貧基層基礎工作。（責任單位：省醫保局、衛健委、扶貧辦，各設區市醫保局、衛計委、扶貧辦）

（二）堅持現行制度基本標準，狠抓貫徹落實(shí)

各地要充分認識醫療保障扶貧任務(wù)的重要性、艱巨性和長(cháng)期性，將思想和認識統一到中央和省委的決策部署上來(lái)，既要狠抓落實(shí)確保扶貧任務(wù)全面完成，也要高度重視防范出現不切實(shí)際過(guò)高承諾、過(guò)度保障、不可持續的問(wèn)題。堅持基本醫療保障標準，充分發(fā)揮現有醫療保障制度功能；貫徹落實(shí)精準方略，創(chuàng )新醫療保障扶貧機制；堅持嚴格管理，確?；痖L(cháng)期平穩可持續。對出現的苗頭性、傾向性問(wèn)題，要采取有效措施，及時(shí)規范整改，并做好銜接和平穩過(guò)渡。研究做好精準扶貧醫療疊加保險政策2020年底到期后與城鄉醫療救助制度或醫療保障精準補助制度的制度銜接，提供托底保障。各地在現有醫保制度之外自行開(kāi)展的其他醫療保障扶貧措施探索，要在2020年底前轉為在基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障框架下進(jìn)行。（責任單位：省醫保局、財政廳、衛健委、扶貧辦，各設區市醫保局、財政局、衛計委、扶貧辦）

（三）建立專(zhuān)項工作推進(jìn)機制

將醫療保障扶貧作為醫療保障工作重點(diǎn)督查內容，定期開(kāi)展督促指導。加強貧困人口參保繳費、患病就醫、待遇保障、費用結算等情況監測。建立醫療保障扶貧專(zhuān)項工作調度機制和績(jì)效評估制度，定期通報各地醫療保障扶貧主要工作任務(wù)進(jìn)展和目標實(shí)現情況，指導各地及時(shí)改進(jìn)工作。各地市定期匯總報送數據并加強運行情況分析，加強醫療保障扶貧工作督導檢查。（責任單位：省醫保局、衛健委，各設區市醫保局、衛計委）

（四）深入開(kāi)展醫療保障扶貧作風(fēng)專(zhuān)項治理

深入貫徹中央和省委關(guān)于扶貧領(lǐng)域作風(fēng)問(wèn)題專(zhuān)項治理工作的部署要求，將作風(fēng)建設貫穿醫療保障扶貧全過(guò)程，健全醫療保障扶貧領(lǐng)域專(zhuān)項治理工作機制，明確職責分工，按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的原則，共同推進(jìn)醫療保障扶貧領(lǐng)域專(zhuān)項治理工作。重點(diǎn)解決貫徹落實(shí)醫療保障扶貧決策部署不力、牽頭責任落實(shí)不到位、政策措施不精準、資金管理使用不規范、工作作風(fēng)不扎實(shí)、考核評估不嚴格等問(wèn)題，杜絕擅自提高醫療保障扶貧政策標準，堅持問(wèn)題導向，抓好結果運用，切實(shí)做好整改工作，防止形式主義、官僚主義，加強工作實(shí)效，切實(shí)減輕基層工作負擔。（責任單位：省醫保局、衛健委、扶貧辦，各設區市醫保局、衛計委、扶貧辦）

（五）加強學(xué)習宣傳和輿論引導

深入學(xué)習宣傳《習近平扶貧論述摘編》等習近平總書(shū)記關(guān)于扶貧工作的重要論述和黨中央關(guān)于精準扶貧精準脫貧的重大決策部署，宣傳醫療保障扶貧成就和典型事跡，營(yíng)造良好的輿論氛圍。加強醫療保障扶貧政策風(fēng)險評估，建立重大事件應急處置機制，加強對脫貧攻堅的輿情監測，合理引導社會(huì )輿論。各醫保定點(diǎn)醫院應在顯著(zhù)位置設立醫療保障扶貧政策宣傳欄、告知欄，提供規范、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)；醫保經(jīng)辦機構將就醫流程、辦理程序、補助標準印成小冊子或宣傳單，發(fā)放到建檔立卡貧困戶(hù)手中。各設區市醫療保障部門(mén)在官網(wǎng)開(kāi)設醫療保障扶貧宣傳專(zhuān)欄，協(xié)調新聞媒體做好醫療保障扶貧政策解讀，加大醫療保障扶貧典型經(jīng)驗、先進(jìn)人物、先進(jìn)事跡宣傳力度。各級衛生、民政、扶貧部門(mén)結合業(yè)務(wù)職能，配給做好醫療保障扶貧的政策宣傳。（責任單位：省醫保局、衛健委、扶貧辦，各設區市醫保局、衛計委、扶貧辦，各定點(diǎn)醫療機構）　

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