蘭政辦發(fā)〔2019〕143號《蘭州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)蘭州市生育保險和基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知》

《蘭州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)蘭州市生育保險和基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知》






蘭政辦發(fā)〔2019〕143號

各區、縣人民政府，市政府各部門(mén)，市屬各單位，蘭州新區、高新區、經(jīng)濟區管委會(huì )，市屬各重點(diǎn)企業(yè)：

《蘭州市生育保險和基本醫療保險合并實(shí)施方案》已經(jīng)2019年11月18日市政府第78次常務(wù)會(huì )議審定通過(guò)，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際認真組織實(shí)施。


 

 蘭州市人民政府辦公室

2019年11月21日

 

 

 

蘭州市生育保險和職工基本醫療保險

合并實(shí)施方案

 

根據《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》（甘政辦發(fā)〔2019〕95號）精神，為做好我市生育保險和職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩項保險”）合并實(shí)施工作，結合我市實(shí)際，特制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，認真貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )精神，全面落實(shí)習近平總書(shū)記視察甘肅重要講話(huà)和指示精神，按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，推進(jìn)“兩項保險”合并實(shí)施，實(shí)現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，增強基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我市經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實(shí)現“兩項保險”長(cháng)期穩定可持續發(fā)展的制度體系和運行機制。

二、主要政策

（一）統一參保登記

本市行政區域內的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位及其在職職工在參加職工基本醫療保險的同時(shí)，應同步參加生育保險。要結合全民參保登記計劃，全面摸清參保底數，促進(jìn)實(shí)現應保盡保。

合并實(shí)施前，同時(shí)參加我市職工基本醫療保險和生育保險的用人單位及其在職職工，合并實(shí)施后直接登記參加職工基本醫療保險；未同時(shí)參加職工基本醫療保險、生育保險的用人單位及其在職職工，合并實(shí)施后由醫保經(jīng)辦機構直接增加未參保險種，并按合并實(shí)施后的職工基本醫療保險費率征收。合并實(shí)施后，用人單位及其在職職工新辦理職工基本醫療保險參保登記的，不再單獨辦理生育保險參保登記。

（二）統一基金征繳

1.繳費費率。合并實(shí)施后，生育保險費并入職工基本醫療保險費，統一征繳。公務(wù)員及全額撥款事業(yè)單位（含參照公務(wù)員及全額撥款事業(yè)單位生育保險費率執行的其他單位、自主擇業(yè)軍隊轉業(yè)干部）繳費比例為8.35%，其他用人單位繳費比例為9%，在職職工個(gè)人繳費比例仍為2%，由用人單位代為扣繳；失業(yè)人員繳費比例為8.35%，由失業(yè)保險金支付，失業(yè)人員個(gè)人不繳費；靈活就業(yè)人員可以選擇按5.75%或5.4%的繳費比例繳納職工基本醫療保險，對應享受“兩項保險”或職工基本醫療保險。

2.繳費基數。用人單位及其在職職工各項社會(huì )保險繳費基數應保持一致，合并實(shí)施后，統一按照合并實(shí)施前的基本醫療保險繳費基數核定應繳納的基本醫療保險費。用人單位在職職工人均繳費基數，不得低于全省上年度職工平均工資的60%，不得超過(guò)全省上年度職工平均工資的300%。失業(yè)人員繳費基數按上年度全省職工平均工資的70%繳納。靈活就業(yè)人員繳費基數按全省上年度職工平均工資數額繳納。用人單位未如實(shí)申報工資或申報工資有誤的，應在2019年11月30日前向參保地醫療保險經(jīng)辦機構申請維護繳費基數。

3.漏報補繳。用人單位及其職工補繳2019年11月（含）以前的職工基本醫療保險費、生育保險費的，按照欠費期間的繳費費率和繳費基數補繳。

4.基金管理 。職工基本醫療保險基金嚴格執行社會(huì )保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。合并實(shí)施后，對2019年11月30日之前的職工生育保險基金進(jìn)行清算，清算核實(shí)的生育保險基金結余并入職工基本醫療保險基金。

（三）統一醫療服務(wù)管理

“兩項保險”合并實(shí)施后實(shí)行統一的定點(diǎn)醫療服務(wù)管理。職工基本醫療保險經(jīng)辦機構與職工醫保定點(diǎn)醫療機構簽訂相關(guān)醫療服務(wù)協(xié)議時(shí)，應將生育醫療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫療服務(wù)的監控作用。定點(diǎn)醫療機構要嚴格執行甘肅省職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施范圍。在職工醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的生育醫療費，應由統籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫療機構與醫保經(jīng)辦機構按規定結算，應由個(gè)人承擔的部分，由本人使用社會(huì )保障卡中的職工醫保個(gè)人賬戶(hù)資金或現金結算。

積極促進(jìn)生育醫療服務(wù)行為規范，生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，推動(dòng)住院分娩等醫療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。生育醫療費用實(shí)行醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。充分利用醫保智能監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長(cháng)。

（四）統一經(jīng)辦和信息服務(wù)

“兩項保險”合并實(shí)施后，統一經(jīng)辦管理，規范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統一由醫保經(jīng)辦機構負責，工作經(jīng)費列入同級財政預算。利用職工醫保信息系統平臺，實(shí)行信息系統一體化運行。將生育保險費用結算平臺并入職工醫保結算平臺，同時(shí)不斷完善統計信息系統，確保及時(shí)準確反映生育待遇享受人數、基金運行、待遇支付等情況。

（五）待遇支付

1.生育保險待遇包括《中華人民共和國社會(huì )保險法》規定的生育醫療費和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目中支付。生育津貼支付期限按現行規定的產(chǎn)假期限執行。

2.合并實(shí)施前，參保單位欠繳職工基本醫療保險費或生育保險費的，合并實(shí)施后繼續停止享受對應的醫療保險或生育保險待遇。合并實(shí)施后，參保單位欠繳職工基本醫療保險費的，從欠費次月起停止“兩項保險”的待遇。參保單位欠費在3個(gè)月以?xún)鹊?，足額補繳欠費及滯納金后，按規定支付“兩項保險”待遇。欠費超過(guò)3個(gè)月的，欠繳期間其職工的“兩項保險”待遇由該單位支付。

3.合并實(shí)施后，職工生育或終止妊娠，在我市定點(diǎn)醫療機構住院期間發(fā)生的合規生育醫療費，按生育保險規定結算方式結算，個(gè)人承擔部分可以使用職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)或現金結算。

（六）基金財務(wù)管理

1.基金劃轉。2019年 11 月30日前，市級醫保經(jīng)辦機構將生育保險支出戶(hù)結余資金全額劃轉至市級生育保險財政專(zhuān)戶(hù)。2019年11月30日后，市財政局將市級生育保險財政專(zhuān)戶(hù)結余資金全額歸集到市級職工基本醫保財政專(zhuān)戶(hù)。

2.基金清算。各區縣醫保局、財政局、市醫保經(jīng)辦機構要對2019年11月30日前的生育保險業(yè)務(wù)收支數據開(kāi)展清算核實(shí)，并將清算結果及相關(guān)材料報送市財政局和市醫保局。

（七）確保制度可持續。

各區縣和有關(guān)部門(mén)要通過(guò)整合“兩項保險”基金，增強基金統籌共濟能力；研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風(fēng)險防范意識和制度保障能力；按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期；跟蹤分析合并實(shí)施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監測指標；根據生育保險支出需求，建立費率動(dòng)態(tài)調整機制，防范風(fēng)險轉嫁，實(shí)現制度可持續發(fā)展。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。各區縣、各部門(mén)要高度重視，加強組織領(lǐng)導，有序推進(jìn)“兩項保險”合并實(shí)施工作。醫保、財政、人社、衛健、稅務(wù)等部門(mén)要各司其職、密切配合，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問(wèn)題，重要情況及時(shí)報市醫保局。

（二）加強業(yè)務(wù)管理。市、區縣兩級醫保部門(mén)應加強對醫保經(jīng)辦機構的管理，強化職工基本醫療保險、生育保險基礎管理和經(jīng)辦機構內控制度，嚴格規范和執行職工基本醫療保險、生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作規程，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

（三）加強培訓宣傳。組織開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓，提高醫保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力。要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳“兩項保險”合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì )公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì )影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負擔、提高管理效率，為平穩推進(jìn)“兩項保險”合并實(shí)施創(chuàng )造良好的社會(huì )氛圍。

本方案自2019年12月1日起全面實(shí)施，職工基本醫療保險和生育保險原有規定與本方案不一致的，以本方案為準。

 

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