定政辦發(fā)〔2019〕127號《定西市政府辦公室關(guān)于印發(fā)定西市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法（試行）的通知》

《定西市政府辦公室關(guān)于印發(fā)定西市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法（試行）的通知》






定政辦發(fā)〔2019〕127號

各縣區人民政府，市政府有關(guān)部門(mén)，中央及省屬駐定有關(guān)單位：


《定西市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法（試行）》已經(jīng)2019年8月27日市政府第67次常務(wù)會(huì )議審定同意，現印發(fā)給你們，請遵照執行。

 

  

 

定西市人民政府辦公室

2019年8 月29日
 

 

 

定西市城鄉居民基本醫療保險市級統籌辦法（試行）

 

第一章  總  則

 

第一條  為做好城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作，保障城鄉居民基本醫療需求，確保醫?；鸢踩沙掷m，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》《甘肅省進(jìn)一步深化城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案》（甘政辦發(fā)〔2018〕98號）和《甘肅省城鄉居民基本醫療保險市級統籌實(shí)施意見(jiàn)》(甘醫保發(fā)〔2019〕46號)等法律法規和文件規定，結合實(shí)際，制定本辦法。

第二條  定西市城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民基本醫療保險）市級統籌以本市行政區為單位，按照統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理“六統一”的要求組織實(shí)施。

第三條  城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌堅持以收定支、收支平衡、略有結余，統一政策、預算管理，公平普惠、綜合保障的原則,建立市、縣區責任明確、基金預算管理、部門(mén)聯(lián)合實(shí)施的工作機制。

第四條  醫療保障、衛生健康、財政、審計、民政、稅務(wù)等部門(mén)按照各自職責，共同做好城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作。



 

第二章  參保繳費

 

第五條  城鄉居民基本醫療保險參保范圍：

（一）除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民；

（二）大中專(zhuān)院校、技校、中小學(xué)校學(xué)生，在園幼兒、學(xué)齡前幼兒；

（三）依法參加職工基本醫療保險有困難的農民工和靈活就業(yè)人員；

（四）非本市戶(hù)籍,辦理了本市《居住證》，沒(méi)有參加基本醫療保險的流動(dòng)人員及其家屬、子女；

（五）國家和省上規定的其他人員。

第六條  城鄉居民基本醫療保險實(shí)行年繳費制，登記繳費期為每年1月1日至12月31日，繳費后按規定享受醫療保險待遇，繳費標準按國家和省上規定執行。

（一）符合條件的城鄉居民應當在每年7月1日至12月20日辦理下一年度參保繳費手續，享受次年度醫療保險待遇。不得重復參加職工基本醫療保險。

（二）新生兒母親當年參保，新生兒患者自出生之日起90天內隨母親享受基本醫療保險待遇。新生兒自出生之日起90天內應當辦理本年度城鄉居民參保繳費手續，自繳費之日起享受本人本年度城鄉居民醫療保險待遇。

（三）因故退出職工基本醫療保險人員、復員退伍人員、刑滿(mǎn)釋放人員，應當自情形發(fā)生之日起90天內辦理參保手續，并從繳費之日起90天后享受繳費年度內的城鄉居民基本醫療保險待遇。

（四）已參保居民到外省市求學(xué)、入伍、就業(yè)、落戶(hù)居住時(shí)，在參保年度內繼續享受本市城鄉居民基本醫療保險待遇，并及時(shí)辦理接轉手續。

第七條  對城鄉低保全額保障對象(城市低保全額保障對象、農村低保一類(lèi)保障對象)、特困人員、孤兒個(gè)人繳費按規定給予全額資助；對城鄉低保差額保障對象、建檔立卡貧困人口個(gè)人繳費按規定給予定額資助，定額資助外的繳費部分由本人承擔。

 
 

第三章  待遇保障
 

 

第八條  城鄉居民基本醫療保險統一使用《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫療保險診療項目目錄》和《甘肅省醫療服務(wù)設施目錄》。其中,使用“甲類(lèi)目錄”所發(fā)生的費用,按城鄉居民基本醫療保險報銷(xiāo)比例報銷(xiāo)；使用“乙類(lèi)目錄”所發(fā)生的費用,先由個(gè)人自付10%,再按城鄉居民基本醫療保險報銷(xiāo)比例報銷(xiāo)。超出政策范圍和支付標準的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

使用三個(gè)目錄中“甲類(lèi)目錄”發(fā)生的費用和“乙類(lèi)目錄”發(fā)生的由個(gè)人首先自付一定比例后的費用,以及部分藥品、醫用材料、診療項目、醫療服務(wù)設施(床位費)符合相關(guān)規定支付標準的費用即為政策范圍內費用。

第九條  城鄉居民基本醫療保險實(shí)行門(mén)診費用、住院費用分別報銷(xiāo)制度。

第十條  門(mén)診費用。門(mén)診統籌基金按150元/年˙人標準提取。其中，普通門(mén)診費用按100元/年˙人限額支付，50元/年˙人作為慢性特殊疾病門(mén)診費用統籌使用。

（一）普通門(mén)診費用縣級定點(diǎn)醫療機構按50%比例報銷(xiāo)；鄉、村定點(diǎn)醫療機構按70%比例報銷(xiāo)。門(mén)診日診療報銷(xiāo)不設封頂額度。

（二）慢性特殊疾病門(mén)診費用根據省上發(fā)布的病種分類(lèi)別納入報銷(xiāo)范圍，按政策范圍內費用的70%（乙類(lèi)目錄先由個(gè)人支付10%后計算）比例報銷(xiāo)。年內報銷(xiāo)限額為：I類(lèi)20000元，Ⅱ類(lèi)10000元，Ⅲ類(lèi)3000元，Ⅳ類(lèi)2000元；尿毒癥透析治療60000元；苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）14000元。

同時(shí)患有兩種以上慢性特殊疾病的，應選擇報銷(xiāo)其中一種限額最高的門(mén)診費用，不得重復報銷(xiāo)。

慢性特殊疾病門(mén)診的申報、確診、管理規程由市醫療保障局另行制定。

第十一條  住院費用。參?；颊咴诙c(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，按不同級別設置起付線(xiàn)和報銷(xiāo)比例。年度累計最高報銷(xiāo)限額8萬(wàn)元（省上確定的重大疾病除外），費用總額以出院日期計算。

（一）鄉鎮衛生院起付線(xiàn)200元，報銷(xiāo)比例80%；縣級（二級）醫院起付線(xiàn)500元，報銷(xiāo)比例70%；市級（三級）醫院起付線(xiàn)1000元，報銷(xiāo)比例60%；省級（三級）醫院起付線(xiàn)3000元，報銷(xiāo)比例50%。

（二）床位費用：參保居民基本醫療保險統籌基金支付住院床位費報銷(xiāo)限額：鄉鎮級衛生院21元/床/日；縣級（二級）醫院23元/床/日；市級（三級）醫院27元/床/日；省級（三級）醫院32元/床/日。床位費實(shí)際發(fā)生額低于以上標準的，按發(fā)生的實(shí)際費用結算。

（三）單病種費用：按市醫療保障部門(mén)與定點(diǎn)醫療機構協(xié)商確定的單病種和付費定額標準，由醫療保險統籌基金和參?；颊邆€(gè)人共同承擔。單病種診療不設起付線(xiàn)，參?；颊叱鲈簳r(shí)支付應由本人承擔的額度及不列入病種費用的其它醫療服務(wù)費用；應由醫療保險基金支付的，定點(diǎn)醫療機構記賬后向醫保經(jīng)辦機構申報結算。費用超出定額的部分由定點(diǎn)醫療機構承擔，結余留用。

第十二條  推行分級診療制度。符合分級診療病種診療的參?；颊邞谑杏騼认鄳墑e定點(diǎn)醫療機構就醫。對符合規定的轉診住院患者可連續計算起付線(xiàn)。上級醫療機構將康復期、病情好轉穩定的住院患者轉入下級定點(diǎn)醫療機構接受后續治療的,下級定點(diǎn)醫療機構結算時(shí)免計起付線(xiàn)。

對未按分級診療制度辦理轉診手續的,產(chǎn)生的醫療費用由患者本人全額支付后回參保地按規定報銷(xiāo)。除省上確定的重大疾病外,在省級定點(diǎn)醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的30%報銷(xiāo),在市級定點(diǎn)醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的50%報銷(xiāo),在縣級定點(diǎn)醫療機構越級診療的按分級診療病種定額標準的60%報銷(xiāo)。

第十三條  執行異地就醫報備制度。未辦理異地就醫登記備案手續的，在相應級別醫療機構報銷(xiāo)比例基礎上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

第十四條  連續參?；颊呖缒甓茸≡旱?，按照出院年度標準報銷(xiāo)醫療費用；未連續參保的，按參保年度標準只報銷(xiāo)參保年度醫療費用。

第十五條  參?；颊咴谑杏騼却?、鄉鎮、縣區定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫藥適宜技術(shù)和使用中藥飲片所發(fā)生的政策范圍內費用，在相應級別醫療機構報銷(xiāo)比例基礎上提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第十六條  康復項目按照原衛生部等五部門(mén)《關(guān)于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》(衛農衛發(fā)〔2010〕80號)和人社部《關(guān)于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號）文件規定執行。

第十七條  建檔立卡貧困人口繼續享受《甘肅省健康扶貧工程實(shí)施方案》(甘衛發(fā)〔2016〕235號)中關(guān)于“政策范圍內住院費用報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn),所需資金統一由省級財政予以撥付”的規定。

第十八條  參保城鄉居民醫療費用按現行基本醫保政策規定報銷(xiāo)后，符合大病保險政策的納入大病保險，按省上政策規定執行。

第十九條  對城鄉低保全額保障對象(城市低保全額保障對象、農村低保一類(lèi)保障對象)、特困供養人員、孤兒、城鄉低保差額保障對象、建檔立卡貧困人口、城鄉低收入家庭等對象政策范圍內住院醫療費用經(jīng)基本醫療保險、大病保險后的部分實(shí)施醫療救助，但不得重復救助。具體救助對象、救助標準按相關(guān)規定執行。

 
 

第四章  定點(diǎn)管理
 

 

第二十條  城鄉居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理制度。由縣區醫保經(jīng)辦機構評估確定并簽訂服務(wù)協(xié)議,報市醫療保障局備案，醫療服務(wù)協(xié)議文本格式由市醫療保障局統一制發(fā)。

第二十一條  定點(diǎn)醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務(wù)。定點(diǎn)醫療機構使用自費藥品、自費診療項目和自費檢查項目，須預先告知患者或者家屬同意。嚴格執行 “基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級診療制度。

第二十二條  實(shí)行基本醫療保險費用總額控制,合理確定定點(diǎn)醫療機構費用總額。醫保經(jīng)辦機構按照當年基金收入情況、上年度醫?；饘?shí)際支付情況、物價(jià)水平、參保人員醫療消費水平等,確定定點(diǎn)醫療機構支付的年度總額。推進(jìn)醫?；鸢磫尾》N、按人頭、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等付費方式改革,引導醫療機構有效控制醫療費用不合理增長(cháng)。

 
 

第五章  基金管理

 

第二十三條  城鄉居民基本醫療保險實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助，主要包括城鄉居民基本醫療保險收入、財政補貼收入、利息收入、資助等其他收入。

第二十四條  城鄉居民基本醫療保險基金執行《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》，按國家和省上公布的籌資標準執行一次性年繳費制，市級財政設立專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理，統一調度和使用。

第二十五條  嚴格履行基金支付申報審核程序。各縣區定點(diǎn)醫療機構每月向縣區醫療保障部門(mén)報送支出情況，由縣區醫療保障部門(mén)審核上報市醫療保障部門(mén)，市醫療保障部門(mén)審核匯總后向市財政部門(mén)申請支出計劃，市財政部門(mén)審核后劃撥到市級城鄉居民基本醫療保險基金支出戶(hù)，市醫療保障部門(mén)撥付至各縣區城鄉居民基本醫療保險基金支出戶(hù)。

第二十六條  醫療保障部門(mén)依據服務(wù)協(xié)議,建立定點(diǎn)醫療機構周轉金制度。以上年度月平均基金使用額度為標準，年初給定點(diǎn)醫療機構借支2個(gè)月的周轉金,簽訂借款協(xié)議,年底統一清算。

第二十七條  建立城鄉居民基本醫療保險基金預決算管理制度。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，全市統一編制和執行城鄉居民基本醫療保險基金收入預算、支出預算，明確市、縣區責任。城鄉居民基本醫療保險費征收機構、財政部門(mén)、醫療保障部門(mén)要嚴格按批準的基金預算和規定程序執行，未經(jīng)批準不得隨意調整。

市醫療保障部門(mén)要加強對預算執行情況的跟蹤和分析，確保醫?；鹈磕曷杂薪Y余，達到可支付4-6個(gè)月的合理水平。

建立城鄉居民基本醫療保險基金風(fēng)險預警機制，醫保經(jīng)辦機構要對基金運行情況實(shí)時(shí)監控、分析、預警,確?；鸢踩?。

第二十八條  建立基金缺口分擔機制。市級統籌前各縣區基金缺口由縣區承擔。市級統籌后基金缺口分擔具體規定由市醫療保障局會(huì )同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第二十九條  城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍：

（一）政策范圍內的門(mén)診、住院醫療費用；

（二）購買(mǎi)城鄉居民大病保險；

（三）參保居民無(wú)他方責任和賠償的意外傷害，住院治療所發(fā)生的醫療費用；

（四）參保居民見(jiàn)義勇為或執行救災救援等公益任務(wù)而負傷住院治療所發(fā)生的醫療費用(須有縣區相關(guān)部門(mén)出具的證明)；

（五）符合國家和省上政策規定的其他情形。

第三十條  城鄉居民基本醫療保險基金不予支付范圍：

（一）在非定點(diǎn)醫療機構就醫以及非定點(diǎn)零售藥店購藥； 

（二）違反價(jià)格政策，超過(guò)價(jià)格部門(mén)規定醫療收費標準；

（三）自殺、自殘的(精神病除外)；

（四）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（五）工傷、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的；

（六）在國外以及香港、澳門(mén)、臺灣地區就醫的；

（七）各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；

（八）按有關(guān)規定不予支付的其他情形。

 

第六章   部門(mén)職責
 

 

第三十一條  市醫療保障部門(mén)負責建立和完善統一的城鄉居民基本醫療保險政策、待遇水平和統籌基金支付范圍；統一確定轄區內定點(diǎn)醫藥機構，對服務(wù)協(xié)議執行進(jìn)行考核管理；會(huì )同同級財政部門(mén)編制審核本市城鄉居民基本醫療保險基金年度預決算；對城鄉居民基本醫療保險基金使用情況進(jìn)行監督檢查；對城鄉居民基本醫療保險工作目標責任進(jìn)行考核；建立統一規范的醫療保險經(jīng)辦流程，確定市、縣區經(jīng)辦機構的崗位職責；負責本市醫保擴面、待遇支付工作；檢查縣區基本醫療保險繳費標準執行、基金征繳、按政策規定支付待遇情況；制定統一的醫療費用結算辦法和結算標準；按期編制統計報表、會(huì )計報表和年度預決算報表；負責整理、匯總全市城鄉居民基本醫療保險清算資料；建立健全內部管理制度，接受有關(guān)部門(mén)監督；負責市級醫療保障平臺維護工作。

縣區醫療保障部門(mén)負責本縣區城鄉居民基本醫療保險擴面參保登記、繳費標準執行、待遇支付工作；負責轄區內定點(diǎn)醫藥機構醫療保險費用審核結算工作；受理審核結算本縣區城鄉居民基本醫療保險參保人員異地就醫醫療費用；負責編制本縣區統計報表、會(huì )計報表和年度預決算報表；負責整理、上報本縣區城鄉居民基本醫療保險清算資料；負責本縣區醫療保障平臺維護工作。

第三十二條  財政部門(mén)負責管理城鄉居民基本醫療保險基金，會(huì )同同級醫療保障部門(mén)審核城鄉居民基本醫療保險年度預決算；復核同級醫療保障部門(mén)使用城鄉居民基本醫療保險基金申請并及時(shí)撥付；負責按國家、省、市有關(guān)規定落實(shí)政府補助資金的預算和撥付，對城鄉居民基本醫療保險基金收支管理情況進(jìn)行監督檢查。

第三十三條  稅務(wù)部門(mén)承擔轄區內城鄉居民基本醫療保險費征繳主體責任, 負責征繳基本醫療保險費；按規定及時(shí)將征繳的城鄉居民基本醫療保險費納入市級財政專(zhuān)戶(hù)。

第三十四條  衛生健康部門(mén)負責各級醫療機構建設,規范醫療機構診療行為,配合督促城鄉居民基本醫療保險支付政策的落實(shí),制定分級診療病種目錄。

第三十五條  審計部門(mén)負責對城鄉居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進(jìn)行審計監督。

第三十六條  民政部門(mén)負責將城鄉孤兒、特困人員、最低生活保障人員的數據信息及更新情況及時(shí)推送到醫療保障部門(mén)。扶貧辦負責將建檔立卡貧困人口的數據信息及更新情況及時(shí)推送到醫療保障部門(mén)。

第三十七條  教育部門(mén)負責向學(xué)生宣傳城鄉居民基本醫療保險政策，督促幼兒園、中小學(xué)校、大中專(zhuān)院校落實(shí)學(xué)生參保繳費工作。

第三十八條  公安、市場(chǎng)監管、退役軍人、殘聯(lián)等部門(mén)按照各自職責，做好城鄉居民基本醫療保險相關(guān)工作。

市、縣區政府將城鄉居民基本醫療保險工作納入年度目標管理，包括參保擴面、基金征繳、政策執行、費用控制、基金安全等。鄉鎮政府、街道辦事處負責轄區內城鄉居民的政策宣傳、參保登記等，配合稅務(wù)部門(mén)完成基金征繳工作。

 
 

第七章  監督考核

 

第三十九條  醫療保障部門(mén)要加強對定點(diǎn)醫藥機構的監督檢查和考核,建立準入和退出機制，督促定點(diǎn)醫藥機構自覺(jué)遵守醫療保險規定。

第四十條  鼓勵個(gè)人、組織對違反城鄉居民基本醫療保險政策規定、侵害參保人員利益以及侵占城鄉居民基本醫療保險基金的行為，向有關(guān)部門(mén)投訴、舉報。

第四十一條  承擔城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構要利用信息化手段,實(shí)現醫療服務(wù)行為臨床路徑管理、智能審核和實(shí)時(shí)監控,通過(guò)駐點(diǎn)駐院、抽查病歷、醫療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫療監督作用,促進(jìn)合理診療、合理用藥,規范醫療服務(wù)行為。

第四十二條  參保城鄉居民、醫保經(jīng)辦人員、定點(diǎn)醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位等個(gè)人和單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉居民基本醫療保險基金的, 由相關(guān)職能部門(mén)嚴格按照有關(guān)規定進(jìn)行處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

 

第八章  附  則

 

第四十三條  本辦法自2019年9月1日起執行。有效期兩年。

第四十四條  國家和省上政策如有調整,按調整后的政策執行。與本辦法相配套的制度,由市醫療保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

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