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太原市人民政府關(guān)于印發(fā)太原市職工生育保險實(shí)施細則的通知
并政發(fā)〔2018〕33號
太原市人民政府
關(guān)于印發(fā)太原市職工生育保險
實(shí)施細則的通知
各縣（市、區）人民政府，綜改示范區、不銹鋼園區管委會(huì )，市直各委、局、辦，各有關(guān)單位：
現將《太原市職工生育保險實(shí)施細則》印發(fā)給你們，請按照執行。
太原市人民政府
2018年7月23日
(此件公開(kāi)發(fā)布)
太原市職工生育保險實(shí)施細則
第一條為進(jìn)一步做好我市職工生育保險工作，根據《山西省城鎮職工生育保險辦法》（晉政發(fā)〔2006〕42號）和《山西省人民政府關(guān)于修改山西省城鎮職工生育保險辦法部分條款的通知》（晉政發(fā)〔2018〕22號）精神，結合我市實(shí)際，制定本細則。
第二條本市轄區內除省醫療保險經(jīng)辦機構管理的省直單位以外的所有用人單位（包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)等），都應依法參加太原市職工生育保險。
第三條職工生育保險統籌層次與職工基本醫療保險保持一致，實(shí)行市級統籌，生育保險費同職工基本醫療保險費同時(shí)繳納，確保應保盡保。
第四條各級人力資源和社會(huì )保障部門(mén)分別負責本行政區域內職工生育保險工作。人力資源和社會(huì )保障部門(mén)設立的醫療保險經(jīng)辦機構（以下統稱(chēng)生育保險經(jīng)辦機構）具體承辦職工生育保險事務(wù)。
財政、發(fā)展改革、衛生計生、食品藥品監督等部門(mén)及工會(huì )、婦聯(lián)組織按照各自職責，協(xié)同做好職工生育保險工作。
第五條生育保險基金由下列各項構成：
（一）用人單位繳納的生育保險費；
（二）基金利息；
（三）滯納金；
（四）依法納入生育保險基金的其它資金。
第六條生育保險基金按照以支定收、收支平衡原則籌集。用人單位的職工應參加生育保險。參加生育保險的用人單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保單位）按本單位職工工資總額0.5%至1%的比例繳納生育保險費。生育保險繳費基數應與職工基本醫療保險繳費基數相一致。2018年7月1日起，職工生育保險費率按用人單位職工工資總額的1%繳納。生育保險繳費比例根據全市經(jīng)濟發(fā)展和基金使用情況，由市人力資源和社會(huì )保障局、市財政局適時(shí)調整。職工個(gè)人不繳納生育保險費。
第七條參保單位應按《社會(huì )保險費征繳暫行條例》及有關(guān)規定，按時(shí)足額繳納生育保險費。參保單位兼并、合并、分立、改制、破產(chǎn)時(shí)，接收或繼續經(jīng)營(yíng)者須承擔原單位職工生育保險責任，按規定繼續繳納生育保險費。
第八條參保職工享受生育保險待遇須具備下列條件：
分娩結束或妊娠終止時(shí)，用人單位已按規定為職工參加生育保險并履行連續繳費義務(wù)滿(mǎn)9個(gè)月或參保女職工早產(chǎn)、用人單位為其連續繳納生育保險費不足9個(gè)月，但用人單位在其懷孕前已為其參加生育保險并足額繳費的，參保職工可按規定享受生育保險待遇。已連續繳費滿(mǎn)3個(gè)月不滿(mǎn)9個(gè)月的，參保職工生育醫療費由生育保險基金按規定支付，生育津貼由用人單位支付。
職工未就業(yè)配偶分娩結束或終止妊娠時(shí)，參加生育保險的配偶職工已連續繳費滿(mǎn)3個(gè)月的，按規定僅享受生育醫療費用待遇，參加城鄉居民基本醫療保險的生育保障待遇不重復享受。
本細則施行前已分娩結束或終止妊娠的，按原規定執行。
第九條生育保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼，所需資金從生育保險基金中支付。
（一）生育醫療費用
主要包括：生育醫療費用和計劃生育醫療費用。生育醫療費用系指女職工在孕產(chǎn)期內因懷孕、分娩發(fā)生的醫療費用，包括符合規定的產(chǎn)前檢查及分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的醫療費用。計劃生育醫療費系指職工放置或取出宮內節育器、施行輸卵管或輸精管結扎及復通術(shù)、實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)或引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫療費用。并包括下列各項：
1.聘請專(zhuān)家鑒定生育并發(fā)癥的費用；
2.孕期醫療費用，包括產(chǎn)前檢查費、習慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)和妊娠晚期出血保胎、宮外孕住院發(fā)生的醫療費用；
3.住院分娩時(shí)出現合并癥發(fā)生的醫療費用；
4.失業(yè)人員生育醫療費用，失業(yè)前參加生育保險并連續繳費的女職工，在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間發(fā)生的符合規定的生育醫療費用；
5.退休人員生育醫療費用，退休前參加生育保險并連續繳費的人員，退休后發(fā)生的符合規定的生育醫療費用；
6.法律法規規定的其它項目費用。
（二）生育津貼
女職工生育享受產(chǎn)假，享受計劃生育手術(shù)休假及法律法規規定的其他情形，可以按照國家規定享受生育津貼。
生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以享受生育津貼產(chǎn)假休假天數計發(fā)。生育津貼高于本人工資標準的，全額計發(fā)；低于本人工資標準的，由用人單位補足。
生育津貼是享受生育津貼產(chǎn)假休假期間工資的替代，生育津貼與產(chǎn)假工資不重復享受。參保職工與單位解除勞動(dòng)關(guān)系的，解除勞動(dòng)關(guān)系起始時(shí)間至享受生育津貼產(chǎn)假休假結束時(shí)間內的產(chǎn)假休假期間不再享受生育津貼待遇。
第十條女職工在產(chǎn)假期間按照以下標準享受生育津貼：
（一）女職工生育享受98天生育津貼；難產(chǎn)的，增加15天生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天生育津貼。
（二）女職工懷孕未滿(mǎn)3個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼;滿(mǎn)3個(gè)月未滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，享受30天生育津貼；滿(mǎn)4個(gè)月未滿(mǎn)7個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼；滿(mǎn)7個(gè)月引產(chǎn)的，享受98天生育津貼。
第十一條生育保險實(shí)行醫療機構協(xié)議管理，簽定協(xié)議的醫療機構范圍在基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和婦幼保健院等醫療機構中遴選。
除急診、急救外，職工原則上應在生育保險協(xié)議管理醫療機構進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩和施行計劃生育手術(shù)，也可到實(shí)行協(xié)議管理的計劃生育技術(shù)服務(wù)機構施行計劃生育手術(shù)。
第十二條參保人員在協(xié)議醫療機構發(fā)生的生育醫療費用，符合省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準規定的生育和計劃生育手術(shù)醫療費用，由生育保險基金按規定支付。
第十三條實(shí)行住院分娩生育醫療費按病種、產(chǎn)前檢查按人頭、分娩出現并發(fā)癥合并癥按項目方式付費，實(shí)現參保職工與協(xié)議醫療機構醫療費用直接結算。符合規定的生育、計劃生育手術(shù)住院醫療費用，由協(xié)議醫療機構與生育保險經(jīng)辦機構按規定辦法和時(shí)限結算。具體辦法由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)另行制定。制定直接結算辦法前暫按原辦法定額標準支付，從本細則施行之日起，首胎與再生育參保職工享受同樣的生育醫療費支付待遇。
第十四條下列生育、計劃生育手術(shù)醫療費用生育保險基金不予支付：
（一）不符合統籌地區生育保險就醫規定的；
（二）不符合本省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準規定的；
（三）因醫療事故發(fā)生的醫療費用；
（四）住院分娩出院后，再次入院發(fā)生的治療生育合并癥費用；
（五）因犯罪、酗酒、吸毒、自殘、他傷、打架斗毆、交通事故等造成終止妊娠的醫療費用；
（六）在國外或香港、澳門(mén)特別行政區及臺灣地區發(fā)生的生育醫療費用；
（七）實(shí)施人類(lèi)輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒等）發(fā)生的費用；
（八）參保職工住院發(fā)生的超標準床位費、嬰兒的相關(guān)費用和不屬于生育保險基金支付范圍的費用；
（九）按照國家或本省規定應當由個(gè)人負擔的費用。
第十五條女職工因住院分娩時(shí)出現合并癥發(fā)生的符合規定的醫療費，由生育保險基金支付；繼續治療的費用，按照基本醫療保險規定執行。女職工產(chǎn)假期間，因其他疾病發(fā)生的醫療費，按照基本醫療保險規定執行。
第十六條以下待遇，由用人單位按照《山西省人口和計劃生育條例》規定執行：
（一）職工獎勵延長(cháng)產(chǎn)假期間的待遇；
（二）用人單位未按規定參加職工生育保險，職工產(chǎn)假期間的待遇；
（三）參保職工不具備本細則第八條規定條件，職工產(chǎn)假期間的待遇。
第十七條用人單位欠繳職工生育保險費期間，職工停止享受生育保險待遇，但3個(gè)月內按規定補繳保險費的，或參保人員在本省行政區內流動(dòng)，3個(gè)月內按規定辦理了職工生育保險關(guān)系轉移接續，連續計算繳費年限的，可按規定享受生育保險待遇；超過(guò)3個(gè)月的，相關(guān)經(jīng)辦機構不予辦理保險費補繳或職工生育保險關(guān)系轉移接續手續。
為便于連續計算職工生育保險繳費期限，生育保險關(guān)系轉移接續可參照《山西省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫療保障關(guān)系轉移接續暫行辦法》（晉人社廳發(fā)〔2010〕76號）規定，同基本醫療保障關(guān)系一同辦理轉移接續手續。
第十八條生育保險經(jīng)辦機構應依規簡(jiǎn)化辦事手續，優(yōu)化經(jīng)辦流程。從本細則施行之日起，參保女職工和參保城鄉居民中的女性分娩結束或妊娠終止申報生育保險待遇時(shí)，生育保險經(jīng)辦機構不得再要求提供生育服務(wù)證、再生育服務(wù)證、長(cháng)效節育證等相關(guān)資料。但須提供以下材料：
（一）出生醫學(xué)證明等原件及復印件、協(xié)議醫療機構出具的相關(guān)證明及生育保險經(jīng)辦機構需要提供的其他材料。
（二）參保男職工未就業(yè)配偶申報待遇時(shí)，除提供上述材料外，還應提供結婚證和配偶未就業(yè)證明。
第十九條用人單位或經(jīng)用人單位同意由本人或委托人按規定向生育保險經(jīng)辦機構提供相關(guān)材料申報生育保險待遇。生育保險經(jīng)辦機構審核完畢，出具參保職工享受生育保險待遇憑證。憑證中須標明生育醫療費、生育津貼分別享受金額及享受生育津貼天數。用人單位承辦人員領(lǐng)取憑證后交財務(wù)部門(mén)，避免職工生育津貼與產(chǎn)假工資重復享受。
職工生育保險待遇，由生育保險經(jīng)辦機構直接支付給用人單位指定的開(kāi)戶(hù)銀行賬戶(hù)，按規定由用人單位支付職工本人。用人單位不得截留、扣發(fā)和挪用，違者依法追究當事人責任。
因故在統籌地區之外的醫療機構或計劃生育技術(shù)服務(wù)機構進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩和施行計劃生育手術(shù)等發(fā)生的醫療費，按我市生育保險待遇規定標準，由用人單位及時(shí)到生育保險經(jīng)辦機構為職工報銷(xiāo)相關(guān)費用。
第二十條申報生育保險待遇或結算生育醫療費，由用人單位或協(xié)議醫療機構于雙月1-10日向生育保險經(jīng)辦機構遞交資料，生育保險經(jīng)辦機構于次月15-25日辦理支付手續。用人單位應在職工分娩結束或妊娠終止之日起1年內為職工申報生育保險待遇。
第二十一條用人單位漏報、少報職工繳費工資給職工生育保險津貼造成損失的，由用人單位負責補償，并依法予以處置。
第二十二條各級人力資源和社會(huì )保障、財政部門(mén)應加強生育保險基金監督管理。審計部門(mén)應定期對生育保險經(jīng)辦機構基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。社會(huì )保險監督組織應加強對生育保險基金的社會(huì )監督。
第二十三條協(xié)議醫療機構有下列行為之一的，依法追究相關(guān)責任，直至拒簽生育保險服務(wù)協(xié)議：
（一）將未參加生育保險人員的生育或計劃生育手術(shù)醫療費用列入生育保險基金支付的；
（二）將不屬于生育保險基金支付的費用列入生育保險基金支付的；
（三）出具虛假證明或虛假收費憑證的；
（四）其他違反生育保險政策規定的。
第二十四條用人單位拒不參加生育保險，瞞報工資總額或偽造事實(shí)騙取生育保險基金的；生育保險經(jīng)辦機構不履行職責、不按規定支付生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會(huì )保險法》有關(guān)規定處理。構成犯罪的，移送司法機關(guān)追究其刑事責任。
第二十五條社會(huì )保險經(jīng)辦機構所需經(jīng)費列入財政預算予以保障，不得從生育保險基金中提取任何費用。
第二十六條本細則自2018年6月1日起施行?！短衅髽I(yè)職工生育保險試行辦法》(并政發(fā)〔1994〕120號)同時(shí)廢止。
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