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太原市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)太原市職工意外傷害附加保險管理辦法的通知
并政辦發(fā)〔2014〕18號
各縣（市、區）人民政府，各開(kāi)發(fā)區（園區）管委會(huì )，市直各委、局、辦，各有關(guān)單位：
《太原市職工意外傷害附加保險管理辦法》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請按照執行。
太原市人民政府辦公廳
2014年5月5日
太原市職工意外傷害附加保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善太原市城鎮職工醫療保障體系，保障職工基本醫療保險參保人員發(fā)生意外傷害后得到救治，特制定本辦法。
第二條 太原市職工意外傷害附加險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)意外傷害險）是政府主導，委托商業(yè)保險公司承辦，由太原市職工基本醫療保險參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）申請參加的補充醫療保險。
第三條 本辦法所稱(chēng)意外傷害系指突發(fā)、外來(lái)、非本人意愿造成人身傷害的客觀(guān)事件。因洪水、地震等巨大自然災害導致的傷害除外。
第四條 建立意外傷害險應遵循以下基本原則：
?。ㄒ唬嗬c義務(wù)對等。給付標準與籌資水平相適應，重點(diǎn)保障意外傷害醫療給付。
?。ǘ┮允斩ㄖ?、收支平衡。意外傷害險資金實(shí)行委托管理、商業(yè)運營(yíng)，單獨記賬、獨立核算。
?。ㄈ┡c基本醫療保險制度相銜接。意外傷害險在資金籌集、保險給付、經(jīng)辦管理等方面與職工基本醫療保險制度對接。意外傷害醫療費用支付范圍、支付方式與職工基本醫療保險相一致。
第二章 管理和經(jīng)辦
第五條 市人力資源和社會(huì )保障局是意外傷害險工作主管部門(mén)。市醫療保險管理服務(wù)中心負責意外傷害險保險費征收和資金撥付工作，對受托承辦意外傷害險的保險公司進(jìn)行業(yè)務(wù)指導和監督。
第六條 受托保險公司設立意外傷害險服務(wù)中心，負責意外傷害事故的受理、審核、調查，與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行意外傷害醫療費用審核結算及結算程序的建立和系統維護，為參保人員提供業(yè)務(wù)咨詢(xún)及服務(wù)，定期向市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)提交意外傷害險經(jīng)營(yíng)管理和資金運行分析情況報告。
第三章 資金籌集
第七條 意外傷害險保險費繳費標準為2元/ 月/人（全年24元/人）。意外傷害險保險費從職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)金中繳納，享受公務(wù)員醫療補助人員從公務(wù)員補助金中劃扣，由市醫療保險管理服務(wù)中心協(xié)助承辦意外傷害險的受托保險公司與參保人員簽訂意外傷害險服務(wù)協(xié)議，依據簽訂人數統一劃撥資金，隨基本醫療保險費一并繳納。
意外傷害險繳費標準可根據實(shí)際運行情況作相應調整。
第八條 意外傷害險的計算年度與基本醫療保險一致（按自然年度計算）。
第四章 保險待遇標準和給付
第九條 參保人員發(fā)生意外傷害經(jīng)審定后享受意外傷害醫療費給付待遇。意外傷害醫療費給付實(shí)行定點(diǎn)醫療機構“一站式”結算。
第十條 意外傷害險醫療費待遇標準與給付辦法：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T因意外傷害發(fā)生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，由意外傷害險支付。意外傷害險支付的起付標準、支付比例及最高支付限額按照職工基本醫療保險和大病醫療保險住院支付管理規定執行。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T自意外傷害發(fā)生5日內（死亡的48小時(shí)內）向意外傷害險服務(wù)中心報案，經(jīng)意外傷害險服務(wù)中心調查核實(shí)符合意外傷害險支付條件的，予以系統審核通過(guò)處理，符合意外傷害險支付條件的住院費用，由定點(diǎn)醫療機構墊付，出院結算時(shí)由意外傷害險管理網(wǎng)絡(luò )系統進(jìn)行“一站式”結算處理。未予審核通過(guò)或應由第三方責任人員負擔的醫療費用，不得納入意外傷害險費用中支付。定點(diǎn)醫療機構定期與意外傷害險服務(wù)中心結算墊付費用。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T因突發(fā)疾病造成身體意外傷害，意外傷害醫療費用由意外傷害資金給付。因癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折或腦卒中等突發(fā)疾病造成身體意外傷害的，發(fā)生醫療費用由基本醫療保險和大病補充醫療保險基金按規定支付。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T同時(shí)診治意外傷害傷病和其他疾病的，意外傷害傷病醫療費由意外傷害險支付，與意外傷害無(wú)關(guān)的其他疾病醫療費用按規定由基本醫療保險基金和大病補充醫療保險按有關(guān)規定支付。
第十一條 由第三人承擔的意外傷害事故賠償責任，經(jīng)有關(guān)部門(mén)認定參保人員應承擔部分責任的，其個(gè)人承擔的部分醫療費用由意外傷害險給付。
第十二條 應由第三人全額承擔的醫療費用，無(wú)法確定第三人或第三人不支付的，經(jīng)有關(guān)部門(mén)核定，意外傷害險服務(wù)中心可根據參保人員先行支付申請，從意外傷害險中先行給付。不符合先行支付條件的，意外傷害險服務(wù)中心應在5個(gè)工作日內書(shū)面告知參保人員，并說(shuō)明不予先行支付的理由。
意外傷害險先行支付第三人應承擔的醫療費用的，參保人員需將追償權力轉移于受托保險公司，由受托保險公司負責向第三人追償。追償所得資金，用于償還意外傷害險先行給付部分。
第十三條 太原市職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構為意外傷害險定點(diǎn)醫療機構。參保人員意外傷害后應在定點(diǎn)醫療機構就醫。省內定點(diǎn)醫療機構因技術(shù)、設備等原因不能滿(mǎn)足就醫需求時(shí)，可按基本醫療保險轉外就醫管理規定執行。參保人員在異地發(fā)生的符合意外傷害險支付條件的醫療費用，按基本醫療異地就醫管理辦法執行。
第五章 申報和給付
第十四條 參保人員或法定受益人申報意外傷害時(shí)，應提供參保人員職工基本醫療保險診療手冊或社會(huì )保障卡作為意外傷害險待遇給付憑證。申報主體和材料符合規定的，意外傷害險服務(wù)中心應及時(shí)受理，并告知給付醫療費待遇流程。不符合相關(guān)規定的，書(shū)面告知不予受理決定。
第十五條 參保人員發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內未提出申請的，視為自動(dòng)放棄本次意外傷害給付要求。
第十六條 參保人員因突發(fā)（含突發(fā)疾?。?、外來(lái)、非本人意愿意外事故造成身體意外傷害產(chǎn)生的符合基本醫療保險規定的醫療費，由意外傷害資金給付。參保人員有下列情形之一的，不在意外傷害保險責任之列：
?。ㄒ唬╇[瞞、欺詐的；
?。ǘ┳詡?、自殘、自殺的；
?。ㄈ┦芤嫒酥饔^(guān)故意造成參保人員死亡、殘疾的；
?。ㄋ模┚坪篑{駛、無(wú)證駕駛、持無(wú)效駕駛執照駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證的機動(dòng)交通工具造成傷害的；
?。ㄎ澹┳砭?、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物影響而導致意外傷害的；
?。┮驂櫶?、分娩、食物中毒、醫療事故、接受或自行診療護理導致意外以及非因意外傷害導致流產(chǎn)的；
?。ㄆ撸┮蜻`反治安管理法律法規行為導致意外傷害的；
?。ò耍┵r償責任應當由第三人承擔的；
?。ň牛┭a償責任應當由工傷保險、基本醫療保險、生育保險承擔的；
?。ㄊ┰诰惩獍l(fā)生意外傷害醫療費用的；
?。ㄊ唬馉?、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂導致的；
?。ㄊ┖吮?、核輻射或核污染導致的。
第六章 委托管理協(xié)議
第十七條 市醫療保險管理服務(wù)中心與受托保險公司簽訂委托管理協(xié)議。受托保險公司應嚴格按照協(xié)議約定管理資金，接受市醫療保險管理服務(wù)中心監督管理。
第十八條 委托管理協(xié)議基本條款應明確保障范圍、合同效力、保險申請及給付等基本事項；責任條款應明確保險責任、責任免除等內容。
第十九條 受托商業(yè)保險公司應嚴格按照協(xié)議約定向參保人員或合法受益人審核給付相關(guān)費用，提供相關(guān)服務(wù)。
受托商業(yè)保險公司未能按照協(xié)議約定正確履行的，應承擔違約責任，情節嚴重的，市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)可與之提前終止協(xié)議。
第七章 附則
第二十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
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