您當前的位置：東府〔2016〕3號《關(guān)于印發(fā)〈東莞市重大疾病醫療保險試行辦法〉的通知》
東府〔2016〕3號
關(guān)于印發(fā)《東莞市重大疾病醫療保險
試行辦法》的通知
各鎮人民政府（街道辦事處），市府直屬各單位：
現將《東莞市重大疾病醫療保險試行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。
東莞市人民政府
2016年1月1日
東莞市重大疾病醫療保險試行辦法
第一條 為有效減輕我市社會(huì )基本醫療保險參保人的重大疾病醫療費用負擔，進(jìn)一步健全我市多層次醫療保障體系，根據《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）等文件精神和要求，結合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所指重大疾病醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大病保險”）是指由本市社會(huì )基本醫療保險延伸出來(lái)、對參保人因患重大疾病超出社會(huì )平均承受能力的經(jīng)濟負擔給予再次補償，或對參保人因意外傷害而產(chǎn)生的醫療費用按規定給予補償的一種機制。
第三條 參加我市社會(huì )基本醫療保險的參保人，同時(shí)參加大病保險；未參加社會(huì )基本醫療保險的參保人不能單獨參加大病保險。
第四條 市社會(huì )保險行政部門(mén)負責大病保險政策的指導和檢查。大病保險實(shí)行全市統籌，參照社會(huì )基本醫療保險基金的管理方式，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責實(shí)施。
第五條 大病保險資金直接從社會(huì )基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，用人單位和參保人不再另行繳費。
大病保險的籌資標準不超過(guò)上年社會(huì )基本醫療保險基金征收總額的5%。
大病保險可接受公益慈善等多渠道來(lái)源的資金。
第六條 大病保險資金參照社會(huì )基本醫療保險的管理方式進(jìn)行年度核算，納入社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統一管理、分科列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
每年度大病保險資金結余部分返還社會(huì )基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會(huì )基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后，從社會(huì )基本醫療保險累計節余基金中作支出處理。
第七條 大病保險待遇按“以收定支、收支平衡”的原則確定。
第八條 參保人參加社會(huì )基本醫療保險并符合社會(huì )基本醫療保險享受待遇條件的，可按規定同步享受大病保險待遇。
第九條 大病保險起付標準為3.5萬(wàn)元。參保人年度內自付的合規醫療費用（含住院和特定門(mén)診費用）累計超過(guò)大病保險起付標準以上的部分，由大病保險資金按規定支付。
第十條 大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門(mén)診醫療費用，不超過(guò)本人參保期內最高支付限額。本人參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時(shí)間確定：
（一）參保時(shí)間滿(mǎn)2個(gè)月不足6個(gè)月的，期內發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為10萬(wàn)元；
（二）滿(mǎn)6個(gè)月不足1年的，期內發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為15萬(wàn)元；
（三）滿(mǎn)1年不足2年的，期內發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為20萬(wàn)元；
（四）滿(mǎn)2年不足3年的，期內發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為25萬(wàn)元；
（五）滿(mǎn)3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為30萬(wàn)元。
大病保險期內最高支付限額與社會(huì )基本醫療保險期內最高支付限額分別核算。
第十一條 大病保險合規醫療費用，在最高支付限額以?xún)劝匆韵路侄伪壤Ц叮?/P>
超過(guò)起付標準，不足或等于10萬(wàn)元的合規醫療費用，支付60%；
超過(guò)10萬(wàn)元的合規醫療費用，支付70%。
第十二條 參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫療費用，由大病保險資金按規定支付。起付標準、支付比例、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會(huì )基本醫療保險住院基本醫療待遇有關(guān)規定執行。
其中，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，大病保險資金先行支付后，有權向第三人追償。
第十三條 市社會(huì )保險行政部門(mén)可根據社會(huì )基本醫療保險基金的收支、社會(huì )收入水平、醫療消費水平變化情況和大病保險運行情況及相關(guān)政策，對大病保險的籌資及待遇標準提出調整方案，報市人民政府批準后執行。
第十四條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構應為參保人提供“一站式”服務(wù)，支付參保人社會(huì )基本醫療保險待遇的同時(shí)，及時(shí)足額支付參保人大病保險待遇。
第十五條 參保人在能夠開(kāi)展本市社會(huì )基本醫療保險即時(shí)結算的醫療機構發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫療費用，可憑本人有效就醫憑證進(jìn)行即時(shí)結算；在不能開(kāi)展即時(shí)結算的醫療機構發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫療費用，先由本人墊付現金，待醫療終結后憑有效醫療發(fā)票、出院小結和費用清單等必需資料，到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理核付手續。
第十六條 本辦法所指合規醫療費用，指參保人在醫療機構就醫發(fā)生的符合本市社會(huì )保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍、重大疾病支付項目范圍及社會(huì )基本醫療保險相關(guān)規定的醫療費用。參保人違規降報費用以及非醫療相關(guān)的費用不屬于合規醫療費用。
第十七條 本辦法由市社會(huì )保險行政部門(mén)負責解釋。
市社會(huì )保險行政部門(mén)可根據本辦法制定實(shí)施細則，確保本辦法順利實(shí)施。待條件成熟后可通過(guò)招標交由商業(yè)保險機構承辦。
第十八條 本辦法自2016年1月1日起實(shí)施，有效期至2016年12月31日。
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