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東府辦〔2016〕122號
東莞市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市重大疾病醫療保險制度的通知
各鎮人民政府(街道辦事處),市府直屬各單位:
為深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》(粵府辦〔2016〕85號)精神,經(jīng)市人民政府同意,結合我市實(shí)際,現就進(jìn)一步完善我市重大疾病醫療保險制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大病保險”)有關(guān)事項通知如下:
一、參保范圍。參加我市社會(huì )基本醫療保險的參保人,同時(shí)參加大病保險;未參加我市社會(huì )基本醫療保險的參保人不能單獨參加大病保險。
二、資金籌集。大病保險資金直接從社會(huì )基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉,實(shí)行全市統籌,用人單位和參保人不再另行繳費。
大病保險的籌資標準原則上不超過(guò)上年度社會(huì )基本醫療保險基金征收總額的5%。
三、部門(mén)職責。市社會(huì )保險行政部門(mén)負責大病保險政策的指導和檢查,市財政、衛生計生、發(fā)改等有關(guān)部門(mén)及鎮街(園區)政府按照各自職能協(xié)同實(shí)施本通知。
四、資金管理。大病保險資金參照社會(huì )基本醫療保險的管理方式,年度核算,在社會(huì )基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)和支出戶(hù)分列明細核算,實(shí)行統一管理、分科列賬,專(zhuān)款專(zhuān)用,任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
每年度按照籌資標準確定大病保險資金,根據待遇支付需求按月劃轉。大病保險政策性虧損可先由社會(huì )基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后,從社會(huì )基本醫療保險累計節余基金中作支出處理。
五、待遇標準。大病保險待遇按“以收定支、收支平衡”的原則確定。大病保險對參保人因疾病住院和特定門(mén)診經(jīng)社會(huì )基本醫療保險按規定支付后個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。
(一)起付標準。大病保險起付標準為3萬(wàn)元。參保人年度內住院和特定門(mén)診自付的合規醫療費用累計超過(guò)大病保險起付標準以上的部分,由大病保險資金按規定支付。
(二)最高支付限額。大病保險資金年度累計支付參保人住院和特定門(mén)診醫療費用,不超過(guò)本人參保期內最高支付限額。本人參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時(shí)間確定:
1.參保時(shí)間滿(mǎn)2個(gè)月不足6個(gè)月的,期內發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為10萬(wàn)元;
2.滿(mǎn)6個(gè)月不足1年的,期內發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為15萬(wàn)元;
3.滿(mǎn)1年不足2年的,期內發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為20萬(wàn)元;
4.滿(mǎn)2年不足3年的,期內發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為25萬(wàn)元;
5.滿(mǎn)3年以上的,以后每年度發(fā)生的合規醫療費用最高支付限額為30萬(wàn)元。
大病保險期內最高支付限額與社會(huì )基本醫療保險期內最高支付限額分別核算。
年度內大病保險支付參保人大病醫療待遇及意外傷害醫療待遇的限額獨立核算。
(三)支付比例。參保人發(fā)生的起付標準以上部分的合規醫療費用,在最高支付限額以?xún)劝匆韵路侄伪壤Ц?
不足或等于10萬(wàn)元的合規醫療費用,支付60%;
超過(guò)10萬(wàn)元的合規醫療費用,支付70%。
(四)意外傷害。意外傷害是指參保人遭受的除工傷以外的非疾病造成的身體傷害。參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫療費用,由大病保險資金按規定支付。起付標準、支付比例、可支付項目范圍及標準、最高支付限額等參照社會(huì )基本醫療保險住院基本醫療待遇有關(guān)規定執行。參保人因意外傷害住院發(fā)生的個(gè)人自付的合規醫療費用可按規定享受大病醫療待遇。
醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的,大病保險資金先行支付后,有權向第三人追償。
六、就醫管理。社會(huì )保險經(jīng)辦機構為參保人提供“一站式”服務(wù),核付參保人社會(huì )基本醫療保險待遇同時(shí)核付大病保險待遇。
參保人在能夠開(kāi)展本市社會(huì )基本醫療保險即時(shí)結算的醫療機構發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫療費用,可憑本人有效就醫憑證進(jìn)行即時(shí)結算;在不能開(kāi)展即時(shí)結算的醫療機構發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫療費用,先由本人墊付現金,待醫療終結后憑有效醫療發(fā)票、出院小結和費用清單等必需資料,按照社會(huì )基本醫療保險零星報銷(xiāo)的相關(guān)規定到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理核付手續。
七、承辦機構。大病保險承辦機構由市政府在社會(huì )保險經(jīng)辦機構或符合國家資質(zhì)的商業(yè)保險機構中確定。
大病保險承辦工作實(shí)行政府購買(mǎi)服務(wù),通過(guò)公開(kāi)招投標的政府采購方式確定承辦的商業(yè)保險機構,具體由市社會(huì )保險行政部門(mén)按照政府采購相關(guān)規定實(shí)施。購買(mǎi)大病保險服務(wù)費用不超過(guò)大病保險資金當期收入的3%,當期核算,所需資金從當期大病保險資金中提取。
商業(yè)保險機構承辦大病保險的,實(shí)行合同管理。市社會(huì )保險行政部門(mén)應與承辦的商業(yè)保險機構簽訂服務(wù)合同,明確雙方責任、權利和義務(wù),商業(yè)保險機構應依照合同提供服務(wù)。合同期限原則上為3年。
商業(yè)保險機構違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況,市社會(huì )保險行政部門(mén)可按照約定提前終止或解除合同,購買(mǎi)大病保險服務(wù)費用剩余部分全額收回大病保險資金,并要求商業(yè)保險機構承擔違約責任。
大病保險經(jīng)辦服務(wù)招標采購期間或在正常招投標不能確定承辦機構等情況下,暫由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按本通知經(jīng)辦,所需經(jīng)費由市社會(huì )保障部門(mén)預算安排經(jīng)費中統籌解決。待依法產(chǎn)生承辦機構后,再行移交。
八、參保人住院或特定門(mén)診發(fā)生的符合有關(guān)規定的醫療費用,先按社會(huì )基本醫療保險、補充醫療保險及其他醫療補助順序及有關(guān)規定核付,在此基礎上,參保人自付的合規醫療費用符合大病保險享受待遇條件的,再由大病保險按有關(guān)規定核付。
九、大病保險參保繳費年限計算及享受待遇起始條件、就醫管理、費用結算、待遇申領(lǐng)等參照我市社會(huì )基本醫療保險有關(guān)規定執行。
十、參保人的醫療費用經(jīng)社會(huì )基本醫療保險、補充醫療保險及其他醫療補助等支付后,其自付的費用中,以下費用不納入計算大病保險起付標準:
(一)非醫療相關(guān)費用。指參保人住院或特定門(mén)診就醫過(guò)程中產(chǎn)生的與診療無(wú)關(guān)的費用;
(二)營(yíng)養保健性醫藥及材料項目費用。具體按照本市社會(huì )保險藥品目錄、診療項目及醫療服務(wù)設施范圍中關(guān)于營(yíng)養保健性醫藥及材料項目的相關(guān)規定執行;
(三)違規降報醫療費用。具體包括:
1.自行到非定點(diǎn)醫療機構或未按有關(guān)規定自行到其他定點(diǎn)醫療機構就醫導致降低支付比例所對應的基本醫療費用;
2.自愿到高收費病區住院導致降低支付比例所對應的基本醫療費用;
3.因其他違規違法行為導致不予支付或減少支付的醫療費用。
十一、本通知所指合規醫療費用,指參保人在醫療機構就醫發(fā)生的符合本市社會(huì )保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍、重大疾病支付項目范圍及社會(huì )基本醫療保險相關(guān)規定的醫療費用。參保人違規降報費用以及非醫療相關(guān)的費用不屬于合規醫療費用。
十二、市社會(huì )保險行政部門(mén)可結合本市實(shí)際,根據本通知另行制定困難群體具體實(shí)施辦法。
十三、本通知由市社會(huì )保險行政部門(mén)負責解釋。市社會(huì )保險行政部門(mén)可根據社會(huì )基本醫療保險基金的收支、社會(huì )收入水平、醫療消費水平變化情況和大病保險運行情況及相關(guān)政策,對大病保險的籌資及待遇標準提出調整方案,報市人民政府批準后執行。
十四、本通知自2017年1月1日起實(shí)施,有效期至2018年12月31日。
特此通知。
東莞市人民政府辦公室
2016年12月30日
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