《海南省城鎮從業(yè)人員基本醫療保險條例》（2011年修訂版全文）

海南省人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )公告第83號
 

《海南省人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )關(guān)于修改〈海南省城鎮從業(yè)人員基本醫療保險條例〉的決定》已由海南省第四屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第二十五次會(huì )議于2011年9月28日通過(guò)，現予公布，自2012年1月1日起施行。







 

海南省人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )

2011年9月28日




 

海南省人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )關(guān)于修改《海南省城鎮從業(yè)人員基本醫療保險條例》的決定







(2011年9月28日海南省第四屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第二十五次會(huì )議通過(guò))

海南省第四屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第二十五次會(huì )議決定，對《海南省城鎮從業(yè)人員基本醫療保險條例》作如下修改：

一、第一條修改為：“為保障城鎮從業(yè)人員的基本醫療，合理利用醫療資源，建立和完善基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律、法規，結合本省實(shí)際，制定本條例。”

二、第二條修改為：“本省城鎮下列用人單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加城鎮從業(yè)人員基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫療保險)：

“(一)企業(yè)及其從業(yè)人員;

“(二)機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì )、律師事務(wù)所、會(huì )計師事務(wù)所等組織及其從業(yè)人員;

“(三)部隊所屬用人單位中無(wú)軍籍的從業(yè)人員;

“(四)有雇工的個(gè)體工商戶(hù)及其從業(yè)人員。

“無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加基本醫療保險，由個(gè)人繳納基本醫療保險費。

“本省依照國家規定退休的人員適用本條例。

“外國人在本省就業(yè)的，參照本條例規定參加城鎮從業(yè)人員基本醫療保險。”

三、第三條修改為：“基本醫療保險基金按照‘以收定支、收支基本平衡’的基本原則，實(shí)行全省統籌。”

四、第五條修改為：“縣級以上人民政府社會(huì )保險行政部門(mén)是本行政區域基本醫療保險的行政主管機關(guān)。

“社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險登記、繳費數額核定、待遇支付等具體業(yè)務(wù)工作。

“本省地方稅務(wù)機關(guān)(以下稱(chēng)社會(huì )保險費征收機構)負責基本醫療保險費的征繳工作。

“財政部門(mén)負責基本醫療保險有關(guān)財務(wù)會(huì )計管理制度的制定和監督檢查，負責基本醫療保險財政專(zhuān)戶(hù)管理和審核社會(huì )保險編制的預、決算。

“發(fā)改、衛生、藥品監督管理、民政等部門(mén)按照各自職責，協(xié)同做好基本醫療保險管理工作。

“審計部門(mén)依照國家有關(guān)規定對基本醫療保險基金進(jìn)行審計監督。所在地人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會(huì )代表、專(zhuān)家等組成的社會(huì )保險監督委員會(huì )，掌握、分析社會(huì )保險基金的收支、管理和投資運營(yíng)情況，對社會(huì )保險工作提出咨詢(xún)意見(jiàn)和建議，實(shí)施社會(huì )監督。”

五、第七條修改為：“參加基本醫療保險的用人單位按照本單位從業(yè)人員月工資總額的6%—8%繳納基本醫療保險費，具體費率由省人民政府決定;其從業(yè)人員按照本人月工資總額的2%繳納基本醫療保險費。

“無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險，按照全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的5%—7%繳納基本醫療保險費，具體費率由省人民政府決定。

“省人民政府可以根據基本醫療保險基金收支情況，適時(shí)調整基本醫療保險繳費費率。

“參保人依照國家規定退休后，不再繳納基本醫療保險費。”

六、第八條修改為：“用人單位從業(yè)人員的月繳費工資額按照本人實(shí)際工資總額確定，但不得低于全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的60%。低于60%的，不足部分應當繳納的基本醫療保險費全部由其用人單位繳納。

“用人單位從業(yè)人員本人月工資總額超過(guò)全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資300%以上的部分，個(gè)人不再繳納基本醫療保險費。”

七、增加一條，作為第九條：“失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加從業(yè)人員基本醫療保險，其繳費基數為全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資，費率為用人單位和從業(yè)人員繳費費率之和。失業(yè)人員應當繳納的基本醫療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。”

八、第十條改為第十一條，刪除該條第三款。

九、第十一條改為第十二條，修改為：“用人單位及其從業(yè)人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報，并由社會(huì )保險經(jīng)辦機構核定。用人單位不按照規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照該單位上月繳費數額的110%確定應當繳納數額;沒(méi)有上月繳費數額的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照該單位的經(jīng)濟狀況、從業(yè)人員人數等有關(guān)情況確定應當繳納數額。

“用人單位未辦理基本醫療保險登記的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構直接核定其應當繳納的基本醫療保險費數額。

“社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當及時(shí)向社會(huì )保險費征收機構提供用人單位社會(huì )保險登記以及變更登記、注銷(xiāo)登記等有關(guān)情況。

“社會(huì )保險費征收機構應當及時(shí)向社會(huì )保險行政部門(mén)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構通告基本醫療保險費的征繳情況。”

十、第十二條改為第十三條，修改為：“社會(huì )保險行政部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構和社會(huì )保險費征收機構有權核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會(huì )計帳冊等基本醫療保險工作所需資料，必要時(shí)審計部門(mén)應當予以配合。參與核查的單位應當保守用人單位的商業(yè)秘密。

“用人單位應當如實(shí)提供從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會(huì )計帳冊等基本醫療保險所需資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。”

十一、第十三條改為第十四條，修改為：“用人單位及其從業(yè)人員繳納的基本醫療保險費，應當按月征繳。用人單位應當在規定的期限內，按照社會(huì )保險經(jīng)辦機構核定或者確定的應當繳納的基本醫療保險費數額，向社會(huì )保險費征收機構繳納基本醫療保險費。從業(yè)人員個(gè)人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

“無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員按照季度(季內)向社會(huì )保險費征收機構繳納基本醫療保險費。”

十二、刪去第十五條。

十三、將第十六條中的“統籌地區”修改為“所在地”。

十四、第十七條修改為：“用人單位從業(yè)人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個(gè)人賬戶(hù)。

“失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納的基本醫療保險費個(gè)人繳費部分，全部計入失業(yè)人員的基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)。

“用人單位繳納的基本醫療保險費(包括失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納的基本醫療保險費單位繳費部分)按照30%左右的比例計入個(gè)人賬戶(hù)，具體辦法由省人民政府根據參保人年齡因素和對退休人員適當照顧的原則制定，并向社會(huì )公布;其余部分劃入統籌基金。

“無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。”

十五、第二十三條修改為：“財政、審計等部門(mén)及社會(huì )保險監督委員會(huì )應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進(jìn)行監督，加強對用人單位及其從業(yè)人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

“醫療保險基金的年度收支情況應當接受社會(huì )監督，經(jīng)審計部門(mén)審計后向社會(huì )公告。”

十六、第二十四條修改為：“依照本條例規定繳納基本醫療保險費的用人單位的從業(yè)人員，享受個(gè)人賬戶(hù)待遇和統籌基金支付待遇。

“依照本條例規定繳納基本醫療保險費的失業(yè)人員，享受個(gè)人賬戶(hù)待遇和統籌基金支付待遇。

“依照本條例規定繳納基本醫療保險費的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，退休前享受統籌基金支付待遇，退休后享受個(gè)人賬戶(hù)待遇和統籌基金支付待遇。

“參保人參加基本醫療保險后，連續繳費滿(mǎn)1年方可享受統籌基金支付待遇。連續中斷繳費3個(gè)月或者累計中斷繳費6個(gè)月的，停止享受基本醫療保險待遇?；謴屠U費后，連續中斷繳費3個(gè)月的，在連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月后方可重新享受統籌基金支付待遇;累計中斷繳費6個(gè)月的，在連續繳費滿(mǎn)1年后方可重新享受統籌基金支付待遇。”

十七、第二十五條修改為“參保人個(gè)人賬戶(hù)余額用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費用;個(gè)人賬戶(hù)不足支付的，由本人自理。”

十八、第二十六條修改為：“參保人住院治療或者門(mén)診特殊疾病治療，實(shí)行起付標準和年最高支付限額規定，在起付標準以上年最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金支付80%以上，個(gè)人負擔一定比例。個(gè)人負擔的比例由省人民政府按照不同等級醫療機構和參保人的參保年限長(cháng)短確定。在一個(gè)年度內再次住院或者門(mén)診特殊疾病治療的，不再實(shí)行起付標準，其最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個(gè)人分別按照規定的比例負擔。

“年起付標準為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的2%—5%，具體標準由省人民政府制定。

“年最高支付限額為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的6—10倍，具體標準由省人民政府按照全省經(jīng)濟發(fā)展水平制定。”

十九、刪去第二十七條第二款中的“所在統籌地區”和第三款。

二十、將第二十八條中的“本條例本次修正前”修改為“2009年1月1日前。”

二十一、刪去第二十九條中的“2009年5月31日前”。

二十二、第三十條修改為：“用人單位應當參加而未參加基本醫療保險或者參加后又中斷繳納基本醫療保險費的，其從業(yè)人員的醫療費用，由用人單位承擔。

“用人單位應當參加而未參加基本醫療保險或者參加后又中斷繳納基本醫療保險費的，從業(yè)人員可以向勞動(dòng)爭議仲裁機構申請仲裁;對勞動(dòng)爭議仲裁機構裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。”

二十三、第三十一條第二款修改為：“按照國家規定應當提高個(gè)人支付比例的基本醫療保險特殊診療項目和乙類(lèi)藥品，由省社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同發(fā)改、財政、衛生、藥品監督等部門(mén)根據基本醫療保險基金支付情況、參保人的承受能力確定個(gè)人自付的具體比例。”

二十四、第三十三條修改為：“參保人需要在異地醫療機構治療的，應當由定點(diǎn)醫療機構提出，經(jīng)參保所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構批準，其享受的基本醫療保險待遇依照本條例執行。

“省社會(huì )保險行政部門(mén)應當逐步建立異地就醫直接結算制度，方便參保人異地就醫結算。異地就醫醫療費具體結算辦法，由省社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同省財政部門(mén)制定，并刪去第二款。

二十五、第三十四條修改為：“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當從生育保險基金中支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛生負擔的;

(五)在境外就醫的;

(六)參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費。

“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權向第三人追償。”

二十六、第三十六條修改為：“所在地社會(huì )保險行政部門(mén)負責基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構資格認定工作。所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照中西醫并舉，社區、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人就醫的原則，依據定點(diǎn)醫療機構管理辦法，與取得定點(diǎn)資格的醫療機構簽訂醫療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責任、權利和義務(wù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并向社會(huì )公布。”

二十七、第三十八條中的“統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構”修改為“省社會(huì )保險經(jīng)辦機構”。

二十八、第四十條修改為：“基本醫療服務(wù)項目的價(jià)格依照國家有關(guān)規定制定。

“納入基本醫療保險藥品目錄的藥品，其價(jià)格應當按照國家和本省有關(guān)規定執行。

“違反基本醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格和藥品價(jià)格規定的醫療費和藥費，參保人和社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權拒付。已由個(gè)人支付的，應當退還本人;由統籌基金支付的，在結算時(shí)扣除。”

二十九、刪去第四十五條中的“監察”。

三十、第四十七條修改為：“用人單位不辦理基本醫療保險登記的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會(huì )保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。”

三十一、第四十八條修改為：“用人單位未按照本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會(huì )保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。”

三十二、第四十九條第一款修改為：“用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫療保險費的，由社會(huì )保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由社會(huì )保險費征收機構或者社會(huì )保險行政部門(mén)處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。”

三十三、刪去第五十條中的“紀律處分”，并將該條中的“第十一條”修改為“第十二條”。

三十四、刪去第五十一條第一款。

三十五、第五十四條改為第五十二條，修改為：“社會(huì )保險經(jīng)辦機構以及醫療機構等基本醫療保險服務(wù)機構和個(gè)人有下列行為之一，騙取基本醫療保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于社會(huì )保險服務(wù)機構的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格：

“(一)偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的;

“(二)謊報、虛列就醫人員名單、醫療服務(wù)項目、治療時(shí)間、醫用材料、藥品的;

“(三)虛報醫療服務(wù)項目、醫用材料和藥品價(jià)格的;

“(四)以其他手段騙取基本醫療保險待遇的。”

三十六、第五十二條改為第五十三條，修改為：“社會(huì )保險行政部門(mén)、財政部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構和社會(huì )保險費征收機構及其工作人員違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關(guān)責令限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金;有違法所得的，沒(méi)收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

“(一)未按照規定將基本醫療保險費記入個(gè)人賬戶(hù)、統籌基金的;

“(二)未按照規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)的;

“(三)貪污、截留、隱匿、轉移、侵占、挪用社會(huì )保險基金或者違規投資運營(yíng)的;

“(四)違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的;

“(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應當繳納的基本醫療保險費的;

“(六)擅自更改基本醫療保險待遇的;

“(七)其他違反基本醫療保險法律、法規的行為。”

三十七、第五十三條改為第五十四條，修改為：“社會(huì )保險行政部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構、社會(huì )保險費征收機構或者其他有關(guān)行政部門(mén)及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的，依照國家有關(guān)法律、法規的規定追究法律責任。”

三十八、第五十五條修改為：“用人單位或者個(gè)人對社會(huì )保險費征收機構或者社會(huì )保險行政部門(mén)作出的征收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，社會(huì )保險費征收機構或者社會(huì )保險行政部門(mén)可以申請人民法院強制執行。”

三十九、刪去第五十六條第二款、第三款，并將該條中的“二等乙級”修改為“六級”。

四十、將《海南省城鎮從業(yè)人員基本醫療保險條例》其他條款中的“社會(huì )保障行政部門(mén)”修改為“社會(huì )保險行政部門(mén)”，“征收機關(guān)”修改為“社會(huì )保險費征收機構”，“個(gè)人帳戶(hù)的資金”和“個(gè)人帳戶(hù)資金余額”修改為“個(gè)人帳戶(hù)余額”。

此外，根據本決定對部分條文的文字作相應的修改并對條文順序作相應調整。

本決定自2012年1月1日起施行。

《海南省城鎮從業(yè)人員基本醫療保險條例》根據本決定作相應修改，重新公布。






 

海南省城鎮從業(yè)人員基本醫療保險條例






(2001年5月31日海南省第二屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第二十次會(huì )議通過(guò)；根據2008年11月28日海南省第四屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第六次會(huì )議《關(guān)于修改〈海南省城鎮從業(yè)人員基本醫療保險條例〉的決定》第一次修正；根據2011年9月28日海南省第四屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第二十五次會(huì )議《關(guān)于修改〈海南省城鎮從業(yè)人員基本醫療保險條例〉的決定》第二次修正)




 

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮從業(yè)人員的基本醫療，合理利用醫療資源，建立和完善基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律、法規，結合本省實(shí)際，制定本條例。

第二條 本省城鎮下列用人單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加城鎮從業(yè)人員基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫療保險)：

(一)企業(yè)及其從業(yè)人員;

(二)機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì )、律師事務(wù)所、會(huì )計師事務(wù)所等組織及其從業(yè)人員;

(三)部隊所屬用人單位中無(wú)軍籍的從業(yè)人員;

(四)有雇工的個(gè)體工商戶(hù)及其從業(yè)人員。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加基本醫療保險，由個(gè)人繳納基本醫療保險費。

本省依照國家規定退休的人員適用本條例。

外國人在本省就業(yè)的，參照本條例規定參加城鎮從業(yè)人員基本醫療保險。

第三條 基本醫療保險基金按照“以收定支、收支基本平衡”的基本原則，實(shí)行全省統籌。

第四條 建立基本醫療保險基金?；踞t療保險基金由統籌基金和個(gè)人醫療賬戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人賬戶(hù))構成。劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金屬于個(gè)人所有。統籌基金屬于統籌地區全體參加基本醫療保險的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人)所有。

第五條 縣級以上人民政府社會(huì )保險行政部門(mén)是本行政區域基本醫療保險的行政主管機關(guān)。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險登記、繳費數額核定、待遇支付等具體業(yè)務(wù)工作。

本省地方稅務(wù)機關(guān)(以下稱(chēng)社會(huì )保險費征收機構)負責基本醫療保險費的征繳工作。

財政部門(mén)負責基本醫療保險有關(guān)財務(wù)會(huì )計管理制度的制定和監督檢查，負責基本醫療保險財政專(zhuān)戶(hù)管理和審核社會(huì )保險編制的預、決算。

發(fā)改、衛生、藥品監督管理、民政等部門(mén)按照各自職責，協(xié)同做好基本醫療保險管理工作。

審計部門(mén)依照國家有關(guān)規定對基本醫療保險基金進(jìn)行審計監督。所在地人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會(huì )代表、專(zhuān)家等組成的社會(huì )保險監督委員會(huì )，掌握、分析社會(huì )保險基金的收支、管理和投資運營(yíng)情況，對社會(huì )保險工作提出咨詢(xún)意見(jiàn)和建議，實(shí)施社會(huì )監督。

第六條 本條例規定的繳費年限包括實(shí)際繳費年限和視同繳費年限。視同繳費年限指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或者工作年限。
 

第二章 基本醫療保險費征繳

第七條 參加基本醫療保險的用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的6%—8%繳納基本醫療保險費，具體費率由省人民政府決定;其從業(yè)人員按本人月工資總額的2%繳納基本醫療保險費。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險，按照全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的5%—7%繳納基本醫療保險費，具體費率由省人民政府決定。

省人民政府可以根據基本醫療保險基金收支情況，適時(shí)調整基本醫療保險繳費費率。

參保人依照國家規定退休后，不再繳納基本醫療保險費。

第八條 用人單位從業(yè)人員的月繳費工資額按照本人實(shí)際工資總額確定，但不得低于全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的60%。低于60%的，不足部分應當繳納的基本醫療保險費全部由其用人單位繳納。

用人單位從業(yè)人員本人月工資總額超過(guò)全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資300%以上的部分，個(gè)人不再繳納基本醫療保險費。

第九條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加從業(yè)人員基本醫療保險，其繳費基數為全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資，費率為用人單位和從業(yè)人員繳費費率之和。失業(yè)人員應當繳納的基本醫療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。

第十條 用人單位及參保人不得重復參加基本醫療保險。重復參加的，不得重復享受基本醫療保險待遇。有多個(gè)個(gè)人賬戶(hù)的，只保留一個(gè)賬戶(hù)，其余賬戶(hù)予以撤銷(xiāo)。被撤銷(xiāo)個(gè)人賬戶(hù)余額應當合并到保留的賬戶(hù)。

第十一條 用人單位在取得營(yíng)業(yè)執照或者獲準成立后30日內，必須到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理基本醫療保險登記。

用人單位依法終止或者其基本醫療保險登記事項發(fā)生變更的，應當自依法終止或者變更之日起30日內，到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理相關(guān)手續。社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當將登記、變更和注銷(xiāo)情況及時(shí)通知社會(huì )保險費征收機構。

第十二條 用人單位及其從業(yè)人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報，并由社會(huì )保險經(jīng)辦機構核定。用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照該單位上月繳費數額的110%確定其應當繳納數額;沒(méi)有上月繳費數額的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照該單位的經(jīng)濟狀況、從業(yè)人員人數等有關(guān)情況確定應當繳納數額。

用人單位未辦理基本醫療保險登記的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構直接核定其應當繳納的基本醫療保險費數額。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當及時(shí)向社會(huì )保險費征收機構提供用人單位社會(huì )保險登記以及變更登記、注銷(xiāo)登記等有關(guān)情況。

社會(huì )保險費征收機構應當及時(shí)向社會(huì )保險行政部門(mén)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構通告基本醫療保險費的征繳情況。

第十三條 社會(huì )保險行政部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構和社會(huì )保險費征收機構有權核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會(huì )計賬冊等基本醫療保險工作所需資料，必要時(shí)審計部門(mén)應當予以配合。參與核查的單位應當保守用人單位的商業(yè)秘密。

用人單位應當如實(shí)提供從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會(huì )計賬冊等基本醫療保險所需資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第十四條 用人單位及其從業(yè)人員繳納的基本醫療保險費，應當按月征繳。用人單位應當在規定的期限內，按照社會(huì )保險經(jīng)辦機構核定或者確定的應當繳納的基本醫療保險費數額，向社會(huì )保險費征收機構繳納基本醫療保險費。從業(yè)人員個(gè)人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員按照季度(季內)向社會(huì )保險費征收機構繳納基本醫療保險費。

第十五條 用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關(guān)財務(wù)規定列支。

用人單位不得因繳納基本醫療保險費而降低其從業(yè)人員工資標準。

第十六條 用人單位因依法破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散、關(guān)閉或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

國有用人單位依法終止，其清算財產(chǎn)不足以清償欠繳的基本醫療保險費的，由同級財政給予補助。具體辦法由所在地人民政府規定。

用人單位改制、合并、分立、轉讓等的，原單位欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款的具體處理辦法，由所在地人民政府依據國家有關(guān)規定制定。
 

第三章 基本醫療保險基金管理

第十七條 用人單位從業(yè)人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個(gè)人賬戶(hù)。

失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納的基本醫療保險費個(gè)人繳費部分，全部計入失業(yè)人員的基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)。

用人單位繳納的基本醫療保險費(包括失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納的基本醫療保險費單位繳費部分)按照30%左右的比例計入個(gè)人賬戶(hù)，具體辦法由省人民政府根據參保人年齡因素和對退休人員適當照顧的原則制定，并向社會(huì )公布;其余部分劃入統籌基金。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。

第十八條 基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，不得挪作他用。

第十九條 基本醫療保險基金的計息辦法按照國家有關(guān)規定執行，個(gè)人賬戶(hù)和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

第二十條 參保人死亡的，其個(gè)人賬戶(hù)余額可以一次性支付給其繼承人;沒(méi)有繼承人的，劃入統籌基金。

從業(yè)人員跨統籌地區流動(dòng)的，基本醫療保險關(guān)系隨之遷移。其原繳費年限，遷入地應當予以承認。個(gè)人賬戶(hù)余額可以轉移使用;無(wú)法轉移的，其余額應當退還本人。劃入統籌基金的基本醫療保險費，不予轉移，也不予退還。

第二十一條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當為參保人建立基本醫療保險檔案，發(fā)給基本醫療保險證件。

第二十二條 基本醫療保險基金的年度預算、決算，應當按照國家和本省有關(guān)規定編制、報請批準，并由人民政府向同級人大常委會(huì )報告。

第二十三條 財政、審計、監察等部門(mén)及社會(huì )保險監督委員會(huì )應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進(jìn)行監督，加強對用人單位及其從業(yè)人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

醫療保險基金的年度收支情況應當接受社會(huì )監督，經(jīng)審計部門(mén)審計后向社會(huì )公告。

 

第四章 基本醫療保險待遇

第二十四條 依照本條例規定繳納基本醫療保險費的用人單位的從業(yè)人員，享受個(gè)人賬戶(hù)待遇和統籌基金支付待遇。

依照本條例規定繳納基本醫療保險費的失業(yè)人員，享受個(gè)人賬戶(hù)待遇和統籌基金支付待遇。

依照本條例規定繳納基本醫療保險費的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，退休前享受統籌基金支付待遇，退休后享受個(gè)人帳戶(hù)待遇和統籌基金支付待遇。

參保人參加基本醫療保險后，連續繳費滿(mǎn)1年方可享受統籌基金支付待遇。連續中斷繳費3個(gè)月或者累計中斷繳費6個(gè)月的，停止享受基本醫療保險待遇?；謴屠U費后，連續中斷繳費3個(gè)月的，在連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月后方可重新享受統籌基金支付待遇;累計中斷繳費6個(gè)月的，在連續繳費滿(mǎn)1年后方可重新享受統籌基金支付待遇。

第二十五條 參保人個(gè)人賬戶(hù)余額用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費用;個(gè)人賬戶(hù)不足支付的，由本人自理。

第二十六條 參保人住院治療或者門(mén)診特殊疾病治療，實(shí)行起付標準和年最高支付限額規定，在起付標準以上年最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金支付80%以上，個(gè)人負擔一定比例。個(gè)人負擔的比例由省人民政府按照不同等級醫療機構和參保人的參保年限長(cháng)短確定。在一個(gè)年度內再次住院或者門(mén)診特殊疾病治療的，不再實(shí)行起付標準，其最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和個(gè)人分別按規定的比例負擔。

年起付標準為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的2%—5%，具體標準由省人民政府制定。

年最高支付限額為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的6—10倍，具體標準由省人民政府按照全省經(jīng)濟發(fā)展水平制定。

第二十七條 參加基本醫療保險的退休人員，按下列辦法享受基本醫療保險統籌基金支付待遇和個(gè)人賬戶(hù)待遇：

(一)累計繳費年限，男性滿(mǎn)30年、女性滿(mǎn)25年的，按照本條例規定標準足額享受基本醫療保險待遇;

(二)累計繳費年限未達到前項規定的，每減少1年，其享受的基本醫療保險待遇標準相應降低3%。

參加基本醫療保險的退休人員，繳費年限未達到前款第(一)項規定的，可以一次性繳納余期應當繳納的基本醫療保險費，補足繳費年限后按照本條例規定的標準享受基本醫療保險待遇。補繳標準以補繳當年靈活就業(yè)人員的繳費標準確定。補繳前發(fā)生的醫療費，統籌基金不予支付。

第二十八條 2009年1月1日前用人單位依法破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散、關(guān)閉以及其他原因終止，在清算財產(chǎn)時(shí)已為其退休人員繳納了基本醫療保險基金補償金的，其退休人員按照本條例規定足額享受基本醫療保險待遇。

第二十九條 從未參加基本醫療保險的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫療保險補償費后，按照本條例規定享受相應的基本醫療保險待遇?；踞t療保險補償費的繳費標準，按照繳費當年靈活就業(yè)人員的繳費標準確定。具體辦法由省人民政府另行規定。

第三十條 用人單位應當參加而未參加基本醫療保險或者參加后又中斷繳納基本醫療保險費的，其從業(yè)人員的醫療費用，由用人單位承擔。

用人單位應當參加而未參加基本醫療保險或者參加后又中斷繳納基本醫療保險費的，從業(yè)人員可以向勞動(dòng)爭議仲裁機構申請仲裁;對勞動(dòng)爭議仲裁機構裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第三十一條 省社會(huì )保險行政部門(mén)根據國家有關(guān)規定，會(huì )同發(fā)改、財政、衛生、藥品監督等部門(mén)確定基本醫療保險藥品目錄、病種目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍。

按照國家規定應當提高個(gè)人支付比例的基本醫療保險特殊診療項目和乙類(lèi)藥品，由省社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同發(fā)改、財政、衛生、藥品監督等部門(mén)根據當地基本醫療保險基金支付情況、參保人的承受能力確定個(gè)人自付的具體比例。

本條第一款和第二款規定的事項應當向社會(huì )公布。使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施和超過(guò)支付標準的費用，統籌基金不予支付。

第三十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類(lèi)傳染病而發(fā)生的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生行政部門(mén)確認的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專(zhuān)款解決。

第三十三條 參保人需要在異地醫療機構治療的，應當由定點(diǎn)醫療機構提出，經(jīng)參保所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構批準，其享受的基本醫療保險待遇依照本條例執行。

省社會(huì )保險行政部門(mén)應當逐步建立異地就醫直接結算制度，方便參保人異地就醫結算。異地就醫醫療費具體結算辦法，由省社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同省財政部門(mén)制定。

第三十四條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當從生育保險基金中支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛生負擔的;

(五)在境外就醫的;

(六)參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權向第三人追償。

 

第五章 基本醫療保險的管理和監督

第三十五條 省社會(huì )保險行政部門(mén)根據國家有關(guān)規定，會(huì )同衛生部門(mén)制定基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構的管理辦法。

第三十六條 所在地社會(huì )保險行政部門(mén)負責基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構資格認定工作。所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照中西醫并舉，社區、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人就醫的原則，依據定點(diǎn)醫療機構管理辦法，與取得定點(diǎn)資格的醫療機構簽訂醫療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責任、權利和義務(wù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并向社會(huì )公布。

第三十七條 參保人可以在定點(diǎn)醫療機構使用個(gè)人賬戶(hù)余額就醫。

醫療費用按照規定由統籌基金支付的，參保人應當到指定的定點(diǎn)醫療機構就醫。定點(diǎn)醫療機構必須向參保人告知有關(guān)醫療服務(wù)是否屬于基本醫療保險范圍，并告知收費明細情況。

第三十八條 統籌基金可以對定點(diǎn)醫療機構采取總額預付、單病種結算、服務(wù)項目結算等結算方式。具體結算辦法由省社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據具體情況確定。

第三十九條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構不得違反本條例規定拒絕為參保人提供基本醫療服務(wù)，不得要求參保人支付應當由統籌基金支付的費用，也不得違背參保人真實(shí)意愿提供基本醫療保險基金支付范圍以外的自費藥品、診療服務(wù)。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構違反前款規定的，社會(huì )保險行政部門(mén)應當予以糾正;定點(diǎn)醫療機構違反前款規定的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權直接扣減定點(diǎn)醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫療費。

第四十條 基本醫療服務(wù)項目的價(jià)格依照國家有關(guān)規定制定。

納入基本醫療保險藥品目錄的藥品，其價(jià)格應當按照國家和本省有關(guān)規定執行。

違反基本醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格和藥品價(jià)格規定的醫療費和藥費，參保人和社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權拒付。已由個(gè)人支付的，應當退還本人;由統籌基金支付的，在結算時(shí)扣除。

第四十一條 社會(huì )保險行政部門(mén)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權檢查定點(diǎn)醫療機構在診斷、檢查、治療、供藥及收費過(guò)程中執行基本醫療保險規定的情況;有權在支付醫療費用前審驗醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關(guān)資料。必要時(shí)衛生、藥品監督管理和價(jià)格管理等部門(mén)應當予以協(xié)助。

定點(diǎn)醫療機構和其他當事人應當如實(shí)提供醫療處方(醫囑)、診療報告單、病案、費用收據等有關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第四十二條 定點(diǎn)醫療機構違反基本醫療保險有關(guān)規定的，社會(huì )保險行政部門(mén)根據不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點(diǎn)資格。

第四十三條 用人單位和個(gè)人有權對社會(huì )保險征收機構的基本醫療保險費征收工作，社會(huì )保險經(jīng)辦機構的基本醫療保險工作進(jìn)行監督;有權就與本人有關(guān)的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提起訴訟。

第四十四條 用人單位有權查詢(xún)繳納基本醫療保險費的情況;參保人有權查詢(xún)個(gè)人賬戶(hù)余額劃入記錄和享受基本醫療保險待遇情況。社會(huì )保險費征收機構、社會(huì )保險經(jīng)辦機構或者其他相關(guān)機構應當提供相應的服務(wù)。

用人單位應當每年向本單位從業(yè)人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第四十五條 用人單位和個(gè)人有權對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為進(jìn)行舉報。社會(huì )保險等部門(mén)接到舉報后應當及時(shí)調查，按照有關(guān)規定處理，并為舉報人保密。

第四十六條 社會(huì )保險費征收機構征收、管理基本醫療保險費和社會(huì )保險經(jīng)辦機構管理基本醫療保險所需經(jīng)費，列入同級預算，由財政撥付，不得從基本醫療保險基金中列支。

 

第六章 法律責任

第四十七條 用人單位不辦理基本醫療保險登記的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會(huì )保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

第四十八條 用人單位未按照本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會(huì )保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

第四十九條 用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫療保險費的，由社會(huì )保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由社會(huì )保險費征收機構或者社會(huì )保險行政部門(mén)處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。

前款征繳的利息和滯納金并入基本醫療保險基金。

第五十條 用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會(huì )計、統計的法律、法規和國家有關(guān)規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會(huì )計賬冊等資料，或者不設賬冊，致使基本醫療保險費繳費基數無(wú)法確定的，除按有關(guān)法律、法規的規定對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處罰、刑事處罰外，依照本條例第十二條的規定征繳。

第五十一條 定點(diǎn)醫療機構拒絕為參保人提供基本醫療服務(wù)的，當事人可以向社會(huì )保險經(jīng)辦機構舉報、控告，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構責令其提供基本醫療服務(wù);拒不提供的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照本條例規定處理，有關(guān)行政部門(mén)按照有關(guān)規定給予行政處罰。

第五十二條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構以及醫療機構和個(gè)人等基本醫療保險服務(wù)機構有下列行為之一，騙取基本醫療保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;屬于社會(huì )保險服務(wù)機構的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格：

(一)偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的;

(二)謊報、虛列就醫人員名單、醫療服務(wù)項目、治療時(shí)間、醫用材料、藥品的;

(三)虛報醫療服務(wù)項目、醫用材料和藥品價(jià)格的;

(四)以其他手段騙取基本醫療保險待遇的。

第五十三條 社會(huì )保險行政部門(mén)、財政部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構和社會(huì )保險費征收機構及其工作人員違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關(guān)責令限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金;有違法所得的，沒(méi)收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金;對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)未按照規定將基本醫療保險費記入個(gè)人賬戶(hù)、統籌基金的;

(二)未按照規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)的;

(三)貪污、截留、隱匿、轉移、侵占、挪用社會(huì )保險基金或者違規投資運營(yíng)的;

(四)違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的;

(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應當繳納的基本醫療保險費的;

(六)擅自更改基本醫療保險待遇的;

(七)其他違反基本醫療保險法律、法規的行為。

第五十四條 社會(huì )保險行政部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構、社會(huì )保險費征收機構或者其他有關(guān)行政部門(mén)及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的，依照國家有關(guān)法律、法規的規定追究法律責任。

第五十五條 用人單位或者個(gè)人對社會(huì )保險費征收機構或者社會(huì )保險行政部門(mén)作出的征收基本醫療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復議、提起行政訴訟。逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行決定的，社會(huì )保險費征收機構或者社會(huì )保險行政部門(mén)可以申請人民法院強制執行。
 

第七章 附 則

第五十六條 離休人員、老紅軍、六級以上傷殘退役革命軍人的醫療待遇按國家有關(guān)規定辦理。

第五十七條 國家公務(wù)員及符合國務(wù)院有關(guān)國家公務(wù)員醫療補助規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實(shí)行公務(wù)員醫療補助，公務(wù)員醫療補助經(jīng)費由同級財政列入當年財政預算。具體辦法由省人民政府制定。

第五十八條 鼓勵用人單位為其職工建立企業(yè)補充醫療保險。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)鹊牟糠?，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入成本。

第五十九條 本條例具體應用的問(wèn)題，由省人民政府解釋。

省人民政府可以根據本條例制定實(shí)施細則。

第六十條 本條例自2001年7月1日起施行。1995年2月26日海南省第一屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第十五次會(huì )議通過(guò)的《海南經(jīng)濟特區城鎮從業(yè)人員醫療保險條例》同時(shí)廢止。

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本文關(guān)鍵詞： 海南省, 城鎮, 從業(yè), 人員, 基本, 醫療保險, 條例, 2011年, 修訂版, 全文