津醫保規字〔2019〕2號《天津市職工生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施意見(jiàn)》（全文）

 天津市醫保局等五部門(mén)關(guān)于印發(fā)《天津市職工生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施意見(jiàn)》的通知





津醫保規字〔2019〕2號

各區醫療保障局、財政局、人力資源和社會(huì )保障局、衛生和健康委員會(huì )、稅務(wù)局，各有關(guān)單位：

《天津市職工生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)市人民政府批準?，F印發(fā)給你們，請遵照執行。




 

天津市醫保局

天津市財政局

天津市人社局

天津市衛生健康委

天津市稅務(wù)局

2019年5月21日

天津市職工生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施意見(jiàn)

為全面貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2019〕10號）有關(guān)精神，做好我市職工生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱(chēng)“兩項保險”)合并實(shí)施工作，特制定本意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì )精神，以習近平總書(shū)記對天津工作提出的“三個(gè)著(zhù)力”重要要求為元為綱，認真落實(shí)市委十一屆五次、六次全會(huì )和全國醫療保障工作會(huì )議部署，堅持以人民為中心為中心的發(fā)展思想，牢固樹(shù)立新發(fā)展理念，按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的工作思路，合并實(shí)施兩項保險，增強基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

（二）主要目標。自2019年6月1日起，實(shí)現兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經(jīng)辦服務(wù)一體化工作目標，建立兩項保險長(cháng)期穩定可持續發(fā)展的制度體系和運行機制。

二、主要內容

（一）統一參保登記。參加我市職工基本醫療保險的在職職工，同步參加職工生育保險。結合全民參保登記計劃摸清底數，促進(jìn)實(shí)現應保盡保。

（二）統一基金征繳。職工生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳。兩項保險合并實(shí)施后，按照單位參加職工生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個(gè)人不繳納生育保險費。根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇需求等情況，按照收支平衡的原則，適時(shí)調整職工基本醫療保險繳費費率，由市醫保局會(huì )同市財政局、市人社局、市稅務(wù)局研究提出調整意見(jiàn)，報市人民政府批準后執行。

（三）統一基金管理。兩項保險合并實(shí)施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。職工基本醫療保險基金嚴格執行社?；鹭攧?wù)制度和會(huì )計制度，加強收支預算管理，確保制度和基金可持續運行。探索建立健全基金風(fēng)險預警機制，加強內部控制，堅持基金收支運行情況公開(kāi)，強化基金行政監督和社會(huì )監督，確?；鸢踩\行。

（四）統一醫療服務(wù)管理。兩項保險合并實(shí)施后實(shí)行統一定點(diǎn)醫療服務(wù)管理。醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂相關(guān)醫療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內容中。充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫療服務(wù)的監控，規范定點(diǎn)醫療機構服務(wù)行為，執行基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施范圍。

將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，推動(dòng)住院分娩等醫療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。生育醫療費用實(shí)行醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。充分利用醫保智能監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長(cháng)。

（五）統一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實(shí)施后，要統一經(jīng)辦管理，規范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統一由醫保經(jīng)辦機構負責。充分利用醫療保障信息系統平臺，實(shí)行信息系統一體化運行，確保生育醫療費用及時(shí)結算。完善統計信息系統，確保及時(shí)全面準確反映職工生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

（六）確保職工生育保險待遇不變。兩項保險合并實(shí)施后，生育保險待遇包括《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《天津市職工生育保險規定》等規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照國家和本市有關(guān)規定的產(chǎn)假期限執行。

（七）確保制度可持續。通過(guò)整合兩項保險基金，增強基金統籌共濟能力，增強風(fēng)險防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期。跟蹤分析合并實(shí)施后基金運行情況和支出結構，完善職工生育保險監測指標，根據生育保險支出需求，建立費率動(dòng)態(tài)調整機制，防范風(fēng)險轉嫁，實(shí)現制度可持續發(fā)展。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。兩項保險合并實(shí)施是黨中央、國務(wù)院作出的一項重要部署，也是推動(dòng)建立更加公平更可持續的社會(huì )保障制度的重要內容。市醫保局、市財政局、市人社局、市衛生健康委、市稅務(wù)局等市政府有關(guān)部門(mén)要各司其職，密切配合，落實(shí)責任，及時(shí)解決工作中遇到的困難和問(wèn)題，重要情況要及時(shí)報告市政府，確保合并實(shí)施任務(wù)如期完成。

（二）精心組織實(shí)施。各區人民政府、各有關(guān)部門(mén)要高度重視兩項保險合并實(shí)施工作，按照本實(shí)施意見(jiàn)要求，根據職工生育保險和職工基本醫療保險參保情況等因素進(jìn)行綜合分析和研究，周密組織實(shí)施，督促指導落實(shí)，確保2019年6月1日實(shí)現兩項保險合并實(shí)施。

（三）加強政策宣傳。各區人民政府、各有關(guān)部門(mén)要加強培訓，不斷提高有關(guān)經(jīng)辦人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力，要堅持正確的輿論導向，準確解讀有關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實(shí)施的意義，為平穩推進(jìn)兩項保險合并實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍。

附件：兩項保險合并實(shí)施操作辦法



 

兩項保險合并實(shí)施操作辦法
 

一、登記管理

（一）參保登記。合并實(shí)施后，參加本市職工基本醫療保險的用人單位在職職工，同步參加職工生育保險。用人單位及其在職職工新辦理醫療保險參保登記的，應按本市社會(huì )保險征繳有關(guān)規定辦理。

（二）變更登記。合并實(shí)施前，用人單位及其在職職工未同時(shí)參加職工基本醫療保險、生育保險的，由社保經(jīng)辦機構直接維護增加相應的參保險種，并按合并實(shí)施后的職工基本醫療保險費率征收。

二、基金征繳

（三）繳費費率。合并實(shí)施后，職工生育保險費并入職工基本醫療保險費，統一征繳。按照統賬結合模式參保繳費的用人單位及其在職職工，職工基本醫療保險單位繳費費率為10.5%；按照大病統籌模式參保繳費的用人單位及其在職職工，職工基本醫療保險的單位繳費費率為8.5%。職工個(gè)人賬戶(hù)劃撥基數和劃撥比例保持不變。

（四）繳費基數。用人單位及其在職職工各項社會(huì )保險繳費基數應保持一致，合并實(shí)施后，統一按照合并實(shí)施后的職工基本醫療保險的繳費基數和繳費費率核定應繳納的職工基本醫療保險費。

（五）補繳費用。用人單位及其職工補繳2019年5月（含）以前的職工基本醫療保險費的，按照補繳之月的繳費比例和繳費基數補繳；補繳2019年6月（含）以后職工基本醫療保險費的，按照新繳費比例和繳費基數補繳。

用人單位及其在職職工補繳2019年5月（含）以前的職工生育保險費的，應在2019年12月（含）前補繳，補繳和征收方式按原渠道執行；超過(guò)規定時(shí)限的，原則上不再受理。

（六）補繳年限。已經(jīng)辦理退休手續的人員，不足本市規定醫保繳費年限的，可以按本市規定一次性補足所差年限，自補足之月起發(fā)生的醫療費用按規定報銷(xiāo)。

（七）待遇銜接。用人單位新參保的在職職工，自繳費之月起享受職工基本醫療保險和職工生育保險（不含生育津貼）有關(guān)待遇。生育津貼待遇按照《天津市職工生育保險規定實(shí)施細則》等有關(guān)規定執行。

三、基金財務(wù)管理和清算

（八）賬務(wù)處理。職工生育保險與職工醫保合并實(shí)施基金賬務(wù)處理有關(guān)事宜，按照社?；鹭攧?wù)制度和會(huì )計制度執行。

（九）賬戶(hù)管理。2019年6月1日起，合并征收的職工基本醫療保險費按規定分別繳入職工基本醫保征繳帳戶(hù)和國庫，并及時(shí)劃入財政專(zhuān)戶(hù)。

（十）基金清算。合并實(shí)施后，市醫保經(jīng)辦機構應對2019年5月31日之前的職工生育保險業(yè)務(wù)運行情況開(kāi)展清算，于6月底前將清算結果及相關(guān)材料報送市醫保局和市財政局。

四、其他

（十一）以個(gè)人名義參加本市職工基本醫療保險，仍按原繳費費率繳納職工基本醫療保險費。

（十二）領(lǐng)取失業(yè)保險金人員所需繳納的職工基本醫療保險費按照8.5%比例從失業(yè)保險基金中列支。

（十三）合并實(shí)施后，停止使用生育保險的險種征繳計劃，統一使用職工基本醫療保險險種征繳計劃。

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