黔府辦函〔2018〕135號《貴州省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)》

貴州省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)



黔府辦函〔2018〕135號

各市、自治州人民政府，貴安新區管委會(huì )，各縣(市、區、特區)人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國發(fā)〔2013〕40號)、《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現代保險服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》(國發(fā)〔2014〕29號)及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2014〕50號)等有關(guān)文件精神，促進(jìn)我省商業(yè)健康保險發(fā)展，加快完善多層次健康保障服務(wù)體系，經(jīng)省人民政府同意，現提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

全面貫徹黨的十九大精神和習近平總書(shū)記在貴州省代表團重要講話(huà)精神，堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，認真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，堅持以人為本、豐富健康保障，堅持政府引導、發(fā)揮市場(chǎng)作用，堅持改革創(chuàng )新、突出專(zhuān)業(yè)服務(wù)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)健康保險專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，擴大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務(wù)，使商業(yè)健康保險在全省深化醫藥衛生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟提質(zhì)增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用。

二、發(fā)展目標

到2020年，在我省基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠信規范的現代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)。實(shí)現商業(yè)健康保險運行機制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛生總費用的比重顯著(zhù)提高?；窘⒎衔沂?shí)際，以基本醫療保險為主體、商業(yè)健康保險為重要組成部分的多層次醫療保障體系。

三、重點(diǎn)任務(wù)

(一)加快發(fā)展我省商業(yè)健康保險。

1.大力發(fā)展與基本醫療保險有機銜接的商業(yè)健康保險。鼓勵企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的保障需求。

2.實(shí)施企業(yè)和個(gè)人健康保險倍增計劃。支持有條件的各類(lèi)企業(yè)建立健全與商業(yè)健康保險相銜接的員工健康保障機制，鼓勵企業(yè)在參加基本醫療保險的基礎上，為職工投保商業(yè)健康保險。鼓勵個(gè)人和家庭結合自身經(jīng)濟條件購買(mǎi)商業(yè)健康保險。到2020年，我省人均商業(yè)健康保險保單持有量較2015年翻一番。

3.推動(dòng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng )新。支持商業(yè)保險機構針對不同市場(chǎng)設計不同的健康保險產(chǎn)品。根據多元化醫療服務(wù)需求，探索開(kāi)發(fā)針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務(wù)的健康保險產(chǎn)品。發(fā)展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的失能收入損失。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，按照國家要求大力開(kāi)展長(cháng)期護理保險試點(diǎn)，加快發(fā)展多種形式的長(cháng)期商業(yè)護理保險。開(kāi)發(fā)中醫藥養生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿(mǎn)足社會(huì )對中醫藥服務(wù)多元化、多層次的需求。積極開(kāi)發(fā)滿(mǎn)足老年人保障需求的健康養老產(chǎn)品，實(shí)現醫療、護理、康復、養老等保障與服務(wù)的有機結合。

4.擴大商業(yè)健康保險增值服務(wù)。支持商業(yè)保險機構與醫療、體檢、護理等機構合作,積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，搭建覆蓋醫療、體檢、遠程健康監測、健康促進(jìn)等的合作服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，加強健康風(fēng)險評估和干預，為參保人提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護、慢性病管理、養生保健等健康管理服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。

5.完善意外傷害醫療保險體系。支持商業(yè)保險機構與公共服務(wù)機構對接，針對老年人、進(jìn)城務(wù)工人員、青年志愿者等特殊風(fēng)險人群，開(kāi)發(fā)多種形式的意外傷害醫療保險產(chǎn)品。

(二)積極拓寬商業(yè)健康保險服務(wù)領(lǐng)域。

1.延伸商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)鏈條。鼓勵健康保險機構投資興辦醫療、體檢、護理、健康護理培訓、社區養老等服務(wù)機構，參與公立醫院改制，創(chuàng )新健康保險機構與相關(guān)服務(wù)機構的合作模式。

2.提高醫療執業(yè)保險覆蓋面。加快發(fā)展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫療執業(yè)保險，分擔醫療執業(yè)風(fēng)險，促進(jìn)化解醫療糾紛，保障醫患雙方合法權益，推動(dòng)建立平等和諧醫患關(guān)系。同步推進(jìn)各級各類(lèi)公立醫療機構參加醫療責任保險,積極引導企業(yè)、社會(huì )資本等興辦的醫療機構參加醫療責任保險，促進(jìn)我省“平安醫院”建設。支持醫療機構和醫師個(gè)人購買(mǎi)醫療執業(yè)保險，醫師個(gè)人購買(mǎi)的醫療執業(yè)保險適用于商業(yè)保險機構承保區域范圍內任一執業(yè)地點(diǎn)。鼓勵通過(guò)商業(yè)保險等方式提高醫務(wù)人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業(yè)傷害保障和損害賠償問(wèn)題。

3.支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng )新。促進(jìn)醫藥、醫療器械、醫療技術(shù)的創(chuàng )新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫藥高新技術(shù)和創(chuàng )新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng )新風(fēng)險。

(三)推動(dòng)完善醫療保障服務(wù)體系。

1.全面推進(jìn)并規范商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險。按照《貴州省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)貴州省全面實(shí)施城鄉居民大病保險方案的通知》(黔府辦函〔2015〕194號)要求，全面落實(shí)城鄉居民大病保險全覆蓋工作。堅持政府、個(gè)人和商業(yè)保險機構共同分擔大病風(fēng)險的責任機制，遵循收支平衡、保本微利的原則，科學(xué)合理確定籌資標準、保障范圍和保障水平，全面推進(jìn)商業(yè)保險機構受托承辦城鄉居民大病保險工作。發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，公開(kāi)、公正選擇有資質(zhì)的商業(yè)保險機構承辦大病保險，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。規范商業(yè)保險機構承辦服務(wù)，規范大病保險招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準，與基本醫保和醫療救助相銜接，提供“一站式”服務(wù)。逐步提高城鄉居民大病保險統籌層次，建立健全獨立核算、醫療費用控制、風(fēng)險調節等管理辦法，增強抗風(fēng)險能力。

2.穩步推進(jìn)商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)。加大各地政府購買(mǎi)服務(wù)力度，按照管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)的要求，引入競爭機制，通過(guò)招標等方式，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)，降低運行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。規范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵和約束相結合的評價(jià)機制。要綜合考慮基金規模、參保人數、服務(wù)內容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫保費用標準，并建立與人力成本、物價(jià)漲跌等因素相掛鉤的動(dòng)態(tài)調整機制。

3.完善商業(yè)保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類(lèi)醫療機構與商業(yè)保險機構合作，成為商業(yè)保險機構定點(diǎn)醫療機構。利用商業(yè)健康保險機構的專(zhuān)業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買(mǎi)者的作用，幫助緩解醫患信息不對稱(chēng)和醫患矛盾問(wèn)題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調節機制對醫療費用和風(fēng)險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫療費用支出。在開(kāi)展城鄉居民大病保險和各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)的地區，強化商業(yè)保險機構對定點(diǎn)醫療機構醫療費用的監督控制和評價(jià)，增強醫?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性。

(四)提升商業(yè)健康保險管理和服務(wù)水平。

1.加強管理制度建設。完善健康保險單獨核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠等制度。商業(yè)保險機構要建立獨立的收入賬戶(hù)和賠付支出賬戶(hù)，加強獨立核算，確保資金安全。進(jìn)一步完善行業(yè)服務(wù)評價(jià)體系，規范健康保險服務(wù)標準，建立以保障水平和參保群眾滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)制度。健全商業(yè)保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設，開(kāi)展守信激勵和失信懲戒。

2.切實(shí)提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險機構要加強健康保險管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊伍建設，大力引進(jìn)醫學(xué)專(zhuān)業(yè)人員，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續提升專(zhuān)業(yè)能力。經(jīng)辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構，應綜合考慮商業(yè)健康保險經(jīng)營(yíng)區域、服務(wù)人數、服務(wù)管理要求等因素，按照長(cháng)期健康保險的經(jīng)營(yíng)標準，完善組織架構，健全規章制度，加強服務(wù)隊伍建設，提升專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

3.努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。商業(yè)保險機構要精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷(xiāo)、結算、支付等工作，提供即時(shí)結算服務(wù)，簡(jiǎn)化理賠手續，確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫療保障待遇。發(fā)揮統一法人管理和機構網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，開(kāi)展異地轉診、就醫結算服務(wù)。通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )等多種方式，提供全方位的咨詢(xún)、查詢(xún)、受理和投訴等服務(wù)。運用現代技術(shù)手段，發(fā)揮遠程醫療和健康服務(wù)平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質(zhì)醫療資源，不斷創(chuàng )新和豐富健康保險服務(wù)方式。

4.推動(dòng)信息化建設與資源共享。鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數據應用平臺建設，推進(jìn)全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷數據庫資源有效整合。建立人口健康信息跨機構、跨區域共享機制，支持經(jīng)辦基本醫療保險或承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進(jìn)行必要的就醫人員信息、醫療服務(wù)數據以及費用結算數據等信息的交換和共享。支持商業(yè)保險機構運用大數據、互聯(lián)網(wǎng)等現代信息技術(shù)，提高人口健康數據分析應用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

5.加強監督管理。完善多部門(mén)監管合作機制，按照職責分工加強對商業(yè)保險機構的監督檢查，依法及時(shí)處理處罰有關(guān)違法違規行為，確保有序競爭。貴州保監局要不斷完善專(zhuān)業(yè)監管體系，加大商業(yè)健康保險監督檢查力度，強化銷(xiāo)售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節的監管，嚴肅查處銷(xiāo)售誤導、非理性競爭等行為，規范商業(yè)健康保險市場(chǎng)秩序。嚴格落實(shí)城鄉居民大病保險和各類(lèi)醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場(chǎng)準入退出、招投標、理賠服務(wù)等制度。商業(yè)保險機構要主動(dòng)接受和配合政府有關(guān)職能部門(mén)的監督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消經(jīng)辦資格，在全省范圍內通報。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關(guān)查處。

四、完善發(fā)展商業(yè)健康保險的支持政策

(一)加強組織領(lǐng)導和部門(mén)協(xié)同。各地、各有關(guān)部門(mén)要充分認識加快商業(yè)健康保險發(fā)展的重要意義，強化組織領(lǐng)導，密切協(xié)作配合。省衛生計生委、省發(fā)展改革委要將商業(yè)健康保險發(fā)展納入深化醫藥衛生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署。省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委要做好城鄉居民大病保險和委托商業(yè)保險參與經(jīng)辦等工作。省民政廳要督促各地做好對符合資助條件的城鄉困難人員的核定和參合參保資助資金的籌集工作，并積極協(xié)助辦理相關(guān)手續。貴州保監局要加大監督檢查力度，規范商業(yè)保險機構的市場(chǎng)行為，保護投保人合法權益，促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展。各地要加大各項工作力度，促進(jìn)本地區商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)持續健康發(fā)展。

(二)引導投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。強化“險資入黔”工作聯(lián)系制度，建立適合商業(yè)健康保險資金投資的動(dòng)態(tài)項目庫，適時(shí)開(kāi)展保險融資項目推介。積極引進(jìn)商業(yè)健康保險資金，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險資金長(cháng)期投資優(yōu)勢，支持保險公司通過(guò)投資企業(yè)股權、債權等多種形式，推動(dòng)商業(yè)健康保險資金投資健康服務(wù)業(yè)。同時(shí)，鼓勵各地采取多種方式，引導商業(yè)健康保險資金支持健康服務(wù)業(yè)重大項目建設。各地要統籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加強對具有社會(huì )公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作。

(三)落實(shí)財政稅收等支持政策。落實(shí)企業(yè)為職工支付補充醫療保險費的企業(yè)所得稅稅前扣除等健康保險有關(guān)扶持政策，支持商業(yè)保險公司來(lái)黔設立經(jīng)營(yíng)健康保險業(yè)務(wù)的分支機構，適時(shí)設立我省專(zhuān)業(yè)健康保險(法人)機構。

(四)營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。大力普及商業(yè)健康保險知識，支持商業(yè)健康保險“進(jìn)社區、進(jìn)農村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)機關(guān)”活動(dòng)，增強人民群眾的健康保險意識。以商業(yè)健康保險滿(mǎn)足人民群眾非基本醫療衛生服務(wù)需求為重點(diǎn)，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗。完善商業(yè)健康保險信息公開(kāi)渠道和機制，建立社會(huì )多方參與的監督制度，自覺(jué)接受社會(huì )監督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營(yíng)造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。



附件：重點(diǎn)任務(wù)分工及時(shí)間進(jìn)度安排



 

貴州省人民政府辦公廳

2018年8月22日

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