黔府辦函〔2015〕194號《貴州省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)貴州省全面實(shí)施城鄉居民大病保險方案的通知》

貴州省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)貴州省全面實(shí)施城鄉居民大病保險方案的通知



黔府辦函〔2015〕194號

各市、自治州人民政府，貴安新區管委會(huì )，各縣(市、區、特區)人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

經(jīng)省人民政府同意，現將《貴州省全面實(shí)施城鄉居民大病保險方案》印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹執行。



 

貴州省人民政府辦公廳

2015年11月30日



 

貴州省全面實(shí)施城鄉居民大病保險方案

城鄉居民大病保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險)是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排。為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2015〕57號)和《中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于大力推動(dòng)醫療衛生事業(yè)改革發(fā)展的意見(jiàn)》(黔黨發(fā)〔2015〕18號)精神，加快推進(jìn)大病保險制度建設，筑牢全民基本醫療保障網(wǎng)底，遏制和減少“因病致貧、因病返貧”，讓更多的人民群眾受益，特制定本方案。

一、目標要求

2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療(以下統稱(chēng)城鄉居民基本醫保)參保人群，切實(shí)有效減輕大病患者看病就醫負擔。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著(zhù)提升。

二、基本原則

(一)堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著(zhù)力維護人民群眾健康權益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

(二)堅持統籌協(xié)調、政策聯(lián)動(dòng)。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障動(dòng)能，形成保障合力。

(三)堅持政府主導、專(zhuān)業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監督管理等方面職責的同時(shí)，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(四)堅持穩步推進(jìn)、持續實(shí)施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平和社會(huì )負擔能力等相適應。強化社會(huì )互助共濟，形成政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制。堅持因地制宜、規范運作，實(shí)現大病保險穩健運行和可持續發(fā)展。

三、籌資機制

(一)籌資標準。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫療費用、基本醫療保險補償水平的情況，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)合理確定大病保險籌資標準。我省城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)大病保險籌資標準原則上不低于年度人均籌資總額的5%。各市州在省級人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)指導下，結合當地實(shí)際確定并隨著(zhù)城鎮居民醫保、新農合籌資水平及其基金運行情況逐步調整大病保險籌資標準，建立大病保險籌資標準動(dòng)態(tài)調整機制。

(二)統籌層次和資金來(lái)源。大病保險實(shí)行市州級統籌，以市州為單位統一資金管理，統一保障政策，統一組織實(shí)施，積極推進(jìn)省級統籌。從城鄉居民基本醫?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金，不再額外向參保人員收取費用。城鄉居民基本醫?；鹩薪Y余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒(méi)有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發(fā)展。

四、保障內容

(一)保障對象。大病保險保障對象為當年城鎮居民醫保、新農合的參保人。按規定享受城鎮居民和新農合基本醫療保障待遇資格的，同時(shí)享受大病保險待遇。

(二)保障范圍。參保人患大病發(fā)生高額醫療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉居民基本醫保按規定支付后個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。合規醫療費用，是指剔除不予支付事項后實(shí)際發(fā)生的全部醫療費用，不予支付的事項由省級人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)確定。根據城鄉居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調整機制，研究細化大病的科學(xué)界定標準，具體由人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)根據實(shí)際情況確定。已開(kāi)展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區，要逐步完善機制，做好銜接。

(三)保障水平。經(jīng)基本醫療保險報銷(xiāo)后，個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)大病保險起付標準的，納入大病保險。起付標準可以個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)統計部門(mén)公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。對發(fā)生的合規醫療費用支付比例不低于50%。隨著(zhù)大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高。全面實(shí)施提高農村貧困人口醫療救助保障水平促進(jìn)精準扶貧工作。

(四)服務(wù)流程。進(jìn)一步完善信息系統，規范服務(wù)流程，實(shí)現基本醫療保險和大病保險醫療費用“一站式”結報。

1.省內就醫。參保人員持卡(證)在省內定點(diǎn)醫療機構就醫，住院發(fā)生的醫療費用由信息系統自動(dòng)累加計算，出院時(shí)參保人員只結清個(gè)人負擔部分，屬于大病保險基金支付部分由大病保險承辦機構按月與定點(diǎn)醫療機構結算。省內異地就醫的參保病人，需按規定在參保地辦理相關(guān)異地就醫手續。

2.省外就醫。已經(jīng)實(shí)現跨省異地聯(lián)網(wǎng)結算的醫院，參保人員可以持卡(證)就醫，住院發(fā)生的醫療費用只結清個(gè)人負擔部分，屬于大病保險基金支付部分由大病保險承辦機構按相關(guān)規定流程與定點(diǎn)醫療機構結算;未實(shí)現異地聯(lián)網(wǎng)結算的定點(diǎn)醫療機構，參保人員發(fā)生的醫療費用由個(gè)人現金墊付，出院后回參保地按規定報銷(xiāo)。報銷(xiāo)所需資料按城鎮居民醫?；蛐罗r合有關(guān)規定執行。

(五)資金監管

1.大病保險資金要按規定實(shí)行收支兩條線(xiàn)，納入財政專(zhuān)賬核算和管理，封閉運行，除用于向大病保險承辦機構大病保險資金賬戶(hù)劃轉資金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。大病保險承辦機構依據財務(wù)管理有關(guān)規定設立大病保險資金賬戶(hù)。各市州醫保經(jīng)辦機構和大病保險承辦機構自覺(jué)接受人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政和審計部門(mén)的監管，確保大病保險基金安全運行。

2.大病保險承辦機構對屬于大病保險資金支付的有關(guān)費用，應及時(shí)與定點(diǎn)醫療機構結清。同時(shí)加大對費用的審核力度，增加抽查病歷的比例，使用智能審核系統進(jìn)行全面審核等。定點(diǎn)醫療機構未履行醫保服務(wù)協(xié)議的要按協(xié)議約定進(jìn)行整改，情節嚴重的要暫?；蚪K止協(xié)議，涉嫌違法的按照相關(guān)法律法規移送司法機關(guān)處理。

3.大病保險承辦機構與定點(diǎn)醫療機構在即時(shí)結算工作中發(fā)生爭議，雙方協(xié)調難以達成一致意見(jiàn)時(shí)，各市州醫保經(jīng)辦機構經(jīng)過(guò)調查后根據相關(guān)規定作出處理。大病保險承辦機構在理賠過(guò)程中，發(fā)現申請人申請不實(shí)或存在虛構事實(shí)、偽造票據等情況的，按相關(guān)法律法規及政策要求進(jìn)行處理。

五、加強醫療保障各項制度的銜接

強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動(dòng)，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現大病患者應保盡保。推動(dòng)實(shí)現新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險平穩過(guò)渡。

建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進(jìn)行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時(shí)掌握大病患者醫療費用和基本醫保支付情況，加強與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險待遇。

六、規范大病保險承辦服務(wù)

(一)支持商業(yè)保險機構承辦大病保險。人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、保險監管部門(mén)共同制定大病保險籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫、結算管理等基本政策，并通過(guò)適當方式征求意見(jiàn)。原則上通過(guò)政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。

(二)規范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合保險監管部門(mén)基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標。招標人應當與中標的商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方責任、權利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。各地原則上按照省統一制定的合同范本(由省醫改辦、省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳、貴州保監局聯(lián)合印發(fā))，與中標的商業(yè)保險機構簽署保險合同，并根據實(shí)際不斷完善合同內容。

(三)建立大病保險收支結余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現超過(guò)合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫?；鸱颠€資金;因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉居民基本醫?；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

(四)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構要建立專(zhuān)業(yè)隊伍，加強專(zhuān)業(yè)能力建設，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續，推動(dòng)異地醫保即時(shí)結算。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

七、強化實(shí)施保障

(一)加強組織領(lǐng)導。各市州人民政府要將全面實(shí)施大病保險工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導、部門(mén)協(xié)調、社會(huì )參與的工作機制，制定出臺實(shí)施方案，確保2015年底前大病保險全面實(shí)施。

(二)落實(shí)相關(guān)職責。人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要按照本實(shí)施方案完善并出臺大病保險實(shí)施辦法;要加強對各地實(shí)施大病保險的指導，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題;要建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監管部門(mén)要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉居民基本醫?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，強化基金管理。民政等部門(mén)對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。衛生計生部門(mén)要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管，抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。審計部門(mén)要按規定進(jìn)行嚴格審計。城鄉居民醫保經(jīng)辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì )監督等方面執行城鄉居民基本醫?，F行規定。商業(yè)保險機構要與人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費等支付方式改革;要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會(huì )公開(kāi)。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

(三)加強宣傳解讀。各級人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)和醫保經(jīng)辦機構、承辦保險機構要加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策，增強全社會(huì )的保險責任意識，為大病保險實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì )環(huán)境。

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