陜政辦發(fā)〔2022〕2號《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案的通知》

陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案的通知





陜政辦發(fā)〔2022〕2號

各設區市人民政府，省人民政府各工作部門(mén)、各直屬機構：

《陜西省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。




 

陜西省人民政府辦公廳

2022年1月16日
 

陜西省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施方案

為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，結合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記來(lái)陜考察重要講話(huà)重要指示，堅持統籌共濟、保障基本、平穩過(guò)渡、政策連續原則，既盡力而為、又量力而行，將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平更可持續。

（二）工作目標。2022年底，全面建立職工醫保普通門(mén)診統籌制度，普通門(mén)診醫療費用納入統籌基金支付范圍，政策范圍內支付比例不低于50%。職工醫?；饍炔拷Y構更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶(hù)管理機制更加完善，門(mén)診醫療費用支付方式改革穩步推進(jìn)，門(mén)診統籌醫保管理和基金監管機制更加健全。

二、主要措施

（三）落實(shí)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。按照國家要求，統一職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法，合理確定計入水平。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度調整到統籌地區實(shí)施改革當年基本養老金平均水平的2%左右，具體定額標準由各統籌地區醫保部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)根據基金運行實(shí)際確定。調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

（四）規范個(gè)人賬戶(hù)支付范圍。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。推進(jìn)落實(shí)個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（五）建立普通門(mén)診統籌保障機制。職工醫保普通門(mén)診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，立足保障基本醫療需求，主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的普通門(mén)診醫療費用。職工醫保普通門(mén)診統籌政策范圍內支付比例不低于50%。完善付費機制，對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。支持定點(diǎn)醫療機構在門(mén)診開(kāi)展中醫藥傳統特色療法。

（六）完善門(mén)診慢性病、特殊疾病保障政策。進(jìn)一步做好職工醫保門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱(chēng)門(mén)診慢特?。┍Ｕ瞎ぷ?，統一全省職工醫保門(mén)診慢特病病種，將部分診斷明確、發(fā)病率高、需要長(cháng)期門(mén)診治療以緩解和控制病情，且個(gè)人負擔較重的疾病納入職工醫保門(mén)診慢特病保障范圍。不斷健全門(mén)診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡。對部分適合在門(mén)診開(kāi)展，比住院更經(jīng)濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理，更好減輕參?；颊哚t療費用負擔，鼓勵患者在門(mén)診就醫。

（七）科學(xué)確定門(mén)診保障待遇水平。綜合考慮統籌地區基金承受能力、次均門(mén)診費用、就診次數等因素，科學(xué)合理確定職工醫保普通門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病保障的起付標準、支付比例和最高支付限額，并做好與住院保障待遇的銜接。職工醫保門(mén)診保障待遇的支付要適當向退休人員傾斜，對不同等級和類(lèi)型的定點(diǎn)醫療機構設置差異化的支付比例，適當提高基層醫療機構以及傳染病、精神疾病等專(zhuān)科醫療機構支付比例。同步完善城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌，并逐步提高保障水平。

（八）支持基層醫療服務(wù)體系建設。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診，促進(jìn)醫療資源合理利用。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為，促進(jìn)基層醫療優(yōu)化常見(jiàn)病、慢性病的診療服務(wù)，加強慢病管理，促進(jìn)健康管理，全面推進(jìn)“健康陜西”建設。

（九）優(yōu)化門(mén)診醫藥服務(wù)監督管理。強化對醫療行為和醫療費用的監管，落實(shí)日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查工作機制，以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為。創(chuàng )新門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，參保人員憑醫保電子憑證、社會(huì )保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫藥機構門(mén)診就醫購藥直接結算。健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。完善全省統一的醫療保障信息平臺，推進(jìn)門(mén)診費用異地就醫直接結算。

支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)納入保障范圍，執行線(xiàn)上線(xiàn)下醫保同等支付政策。

（十）健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法。建立健全對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，做好收支信息統計。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核。個(gè)人賬戶(hù)本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人員跨統籌地區流動(dòng)就業(yè)的，個(gè)人賬戶(hù)隨其醫療保險關(guān)系轉移劃轉。

三、組織實(shí)施

（十一）加強組織領(lǐng)導。建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。各統籌地區人民政府要高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，建立協(xié)調機制，抓好工作落實(shí)。省醫保局、省財政廳要會(huì )同相關(guān)部門(mén)加強對各地的工作指導，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。

（十二）積極穩妥推進(jìn)。各統籌地區要結合本地實(shí)際，于2022年6月底前研究出臺具體實(shí)施辦法，報省醫保局備案；要妥善處理好改革前后的政策銜接，2022年12月底前建立職工醫保普通門(mén)診統籌制度，統一全省職工醫保門(mén)診慢特病病種，與落實(shí)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法同步實(shí)施，確保積極穩妥推進(jìn)。

（十三）注重宣傳引導。要周密準備宣傳工作方案，廣泛開(kāi)展宣傳，加強正面解讀，做好群眾預期引導。充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義，提高參保職工對政策的知曉度、認同感。積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好的輿論氛圍。

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