勞社部發(fā)〔1999〕22號《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準意見(jiàn)的通知》

關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準意見(jiàn)的通知

勞社部發(fā)〔1999〕22號

 

 

各省、自治區、直轄市勞動(dòng)（勞動(dòng)和社會(huì )保障）廳（局）、財政廳（局）、衛生廳（局）、物價(jià)局（委員會(huì )）、中醫（藥）管理局：

為了貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），我們制定了《關(guān)于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見(jiàn)》和《關(guān)于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的意見(jiàn)》，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際貫徹執行。
 

 

勞動(dòng)和社會(huì )保障部　國家發(fā)展計劃委員會(huì )

財政部　衛生部　國家中醫藥管理局

一九九九年六月三十日

 

 

關(guān)于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見(jiàn)

 

為了指導各地確定城鎮職工基本醫療保險診療項目，加強基本醫療保險基金的支出管理，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)，現提出以下意見(jiàn)。

一、基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進(jìn)行的診斷、治療項目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）由物價(jià)部門(mén)制定了收費標準的診療項目；

（三）由定點(diǎn)醫療機構為參保人員提供的定點(diǎn)醫療服務(wù)范圍內的診療項目。

二、基本醫療保險診療項目通過(guò)制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄進(jìn)行管理。制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區經(jīng)濟狀況和醫療技術(shù)水平的差異，做到科學(xué)合理，方便管理。

三、勞動(dòng)和社會(huì )保障部負責組織制定國家基本醫療保險診療項目范圍（見(jiàn)附件），采用排除法分別規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務(wù)的診療項目?；踞t療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。

四、各?。ㄗ灾螀^、直轄市，下同）勞動(dòng)保障行政部門(mén)要根據國家基本醫療保險診療項目范圍的規定，組織制定本省的基本醫療保險診療項目目錄?？梢圆捎门懦?，分別列基本醫療保險不予支付費用的診療項目目錄和基本醫療保險支付部分費用的診療項目目錄。也可以采用準入法，分別列基本醫療保險準予支付費用的診療項目目錄和基本醫療保險支付部分費用的診療項目目錄。對于國家基本醫療保險診療項目范圍規定的基本醫療保險不予支付費用的診療項目，各省可適當增補，但不得刪減。對于國家基本醫療保險診療項目范圍規定的基本醫療保險支付部分費用的診療項目，各省可根據實(shí)際適當調整，但必須嚴格控制調整的范圍和幅度。

五、各統籌地區勞動(dòng)保障部門(mén)要嚴格執行本省的基本醫療保險診療項目目錄。對于本省基本醫療保險診療項目目錄中所列的基本醫療保險支付部分費用的診療項目，各統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)要根據當地實(shí)際規定具體的個(gè)人自付比例，并可結合區域衛生規劃、醫院級別與專(zhuān)科特點(diǎn)、臨床適應癥、醫療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應的審批辦法。未列入當地區域衛生規劃和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規定技術(shù)檢測不合格的大型醫療設備，不得納入基本醫療保險支付范圍。

六、參保人員發(fā)生的診療項目費用，屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目目錄以?xún)鹊?，基本醫療保險基金不予支付。屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄以?xún)鹊?，先由參保人員按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。屬于按排除法制定的基本醫療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，或屬于按準入法制定的基本醫療保險準予支付費用診療項目目錄以?xún)鹊?，按基本醫療保險的規定支付。

七、國家基本醫療保險診療項目范圍要根據基本醫療保險基金的支付能力和醫學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時(shí)調整。各省的基本醫療保險診療項目目錄要在國家基本醫療保險診療項目范圍調整的基礎上作相應調整。

八、社區衛生服務(wù)中的基本醫療服務(wù)項目納入基本醫療保險范圍。隨著(zhù)社區衛生服務(wù)的發(fā)展，勞動(dòng)和社會(huì )保障部將另行組織制定有關(guān)規定。

九、勞動(dòng)保障部門(mén)在組織制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄的工作中，要充分征求財政、衛生、物價(jià)、中醫藥管理部門(mén)和有關(guān)專(zhuān)家的意見(jiàn)。物價(jià)部門(mén)在組織制定有關(guān)基本醫療保險的醫療服務(wù)收費標準時(shí)，要充分征求勞動(dòng)保障、財政、衛生部門(mén)的意見(jiàn)。各有關(guān)部門(mén)要密切配合，通力協(xié)作，共同做好城鎮職工基本醫療保險診療項目的管理工作。
 

 

附件
 

 

國家基本醫療保險診療項目范圍

 

一、基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍

（一）服務(wù)項目類(lèi)

1.掛號費、院外會(huì )診費、病歷工本費等。

2.出診費、檢查治療加急費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費、自請特別護士等特需醫療服務(wù)。

（二）非疾病治療項目類(lèi)

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2.各種減肥、增胖、增高項目。

3.各種健康體檢。

4.各種預防、保健性的診療項目。

5.各種醫療咨詢(xún)、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類(lèi)

1.應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目。

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復性器具。

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4.各省物價(jià)部門(mén)規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類(lèi)

1.各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3.近視眼矯形術(shù)。

4.氣功療法、音樂(lè )療法、保健性的營(yíng)養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他

1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

二、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍

（一）診療設備及醫用材料類(lèi)

l.應用χ－射線(xiàn)計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線(xiàn)機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線(xiàn)加速器等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目。

2.體外震波碎石與高壓氧治療。

3.心臟起搏器、人工關(guān)節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。

4.各省物價(jià)部門(mén)規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

（二）治療項目類(lèi)

1.血液透析、腹膜透析。

2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

3. 心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

（三）各省勞動(dòng)保障部門(mén)規定的價(jià)格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。

 

 

關(guān)于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準的意見(jiàn)

 

為了指導各地確定基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），現提出以下意見(jiàn)。

一、基本醫療保險醫療服務(wù)設施是指由定點(diǎn)醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設施。

二、基本醫療保險醫療服務(wù)設施費用主要包括住院床位費及門(mén)（急）診留觀(guān)床位費。對已包含在住院床位費或門(mén)（急）診留觀(guān)床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點(diǎn)醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。

三、基本醫療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設施費用,主要包括：

（一）就（轉）診交通費、急救車(chē)費；

（二）空調費、電視費、電話(huà)費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

（三）陪護費、護工費、洗理費、門(mén)診煎藥費；

（四）膳食費；

（五）文娛活動(dòng)費以及其他特需生活服務(wù)費用。

其他醫療服務(wù)設施項目是否納入基本醫療保險基金支付范圍，由各?。ㄗ灾螀^、直轄市，下同）勞動(dòng)保障行政部門(mén)規定。

四、基本醫療保險住院床位費支付標準，由各統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照本省物價(jià)部門(mén)規定的普通住院病房床位費標準確定。需隔離以及危重病人的住院床位費支付標準，由各統籌地區根據實(shí)際情況確定?；踞t療保險門(mén)（急）診留觀(guān)床位費支付標準按本省物價(jià)部門(mén)規定的收費標準確定，但不得超過(guò)基本醫療保險住院床位費支付標準。

五、定點(diǎn)醫療機構要公開(kāi)床位收費標準和基本醫療保險床位費支付標準，在安排病房或門(mén)（急）診留觀(guān)床位時(shí)，應將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬。參保人員可以根據定點(diǎn)醫療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房或門(mén)（急）診留觀(guān)床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫療機構必須把參保人員安排在超標準病房時(shí)，應首先征得參保人員或家屬的同意。

六、參保人員的實(shí)際床位費低于基本醫療保險住院床位費支付標準的，以實(shí)際床位費按基本醫療保險的規定支付；高于基本醫療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以?xún)鹊馁M用，按基本醫療保險的規定支付，超出部分由參保人員自付。

七、各省勞動(dòng)保障行政部門(mén)要按照本意見(jiàn)的要求，組織制定基本醫療保險醫療服務(wù)設施項目范圍。各統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)要根據本省規定的基本醫療保險醫療服務(wù)設施項目，確定基本醫療保險基金的支付標準。統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構要加強對醫療服務(wù)設施費用的審核工作，嚴格按照基本醫療保險醫療服務(wù)設施項目范圍和支付標準支付費用。

八、勞動(dòng)保障部門(mén)在組織制定基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準時(shí)，要充分征求財政、衛生、物價(jià)、中醫藥管理部門(mén)和有關(guān)專(zhuān)家的意見(jiàn)。物價(jià)部門(mén)在組織制定有關(guān)基本醫療保險的醫療服務(wù)設施項目收費標準時(shí)，要充分征求勞動(dòng)保障、財政、衛生部門(mén)的意見(jiàn)。各有關(guān)部門(mén)要加強聯(lián)系，密切協(xié)作，共同做好基本醫療保險醫療服務(wù)設施項目的管理工作。

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本文關(guān)鍵詞： 勞社部發(fā), 城鎮職工, 醫療保險, 診療, 項目管理, 醫療, 服務(wù)設施, 范圍, 支付標準, 意見(jiàn), 通知