保監發(fā)〔2015〕82號 中國保險監督管理委員會(huì )關(guān)于印發(fā)《個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》的通知

中國保險監督管理委員會(huì )關(guān)于印發(fā)《個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》的通知

保監發(fā)〔2015〕82號                    2015-8-10

各保監局，各人身保險公司：

為貫徹落實(shí)《財政部國家稅務(wù)總局保監會(huì )關(guān)于開(kāi)展商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》(財稅〔2015〕56號)精神，促進(jìn)個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)健康發(fā)展，保護被保險人的合法權益，我會(huì )研究制定了《個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》?，F予印發(fā)，請遵照執行。
 

中國保監會(huì )

2015年8月10日

 

個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法

 

第一章 總 則

第一條 為促進(jìn)個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“個(gè)人稅優(yōu)健康保險”)健康發(fā)展，維護各方當事人的合法權益，根據《中華人民共和國保險法》、《財政部國家稅務(wù)總局保監會(huì )關(guān)于開(kāi)展商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》(財稅〔2015〕56號)等法律、行政法規和有關(guān)規定，特制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)個(gè)人稅優(yōu)健康保險是指在試點(diǎn)地區個(gè)人購買(mǎi)符合本辦法規定的商業(yè)健康保險。

第三條 本辦法所稱(chēng)保險公司是指人身保險公司及其分支機構。

第四條 保險公司經(jīng)營(yíng)個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)，適用本辦法。
 

第二章 經(jīng)營(yíng)要求

第五條 保險公司經(jīng)營(yíng)個(gè)人稅優(yōu)健康保險應當具備以下條件：

(一)滿(mǎn)足保險公司償付能力管理規定，上一年度末和最近季度末的償付能力充足率均不低于150%；

(二)最近三年內未受到重大行政處罰；

(三)除專(zhuān)業(yè)健康保險公司外，其他人身保險公司應設立健康保險事業(yè)部；

(四)具備相對獨立的健康保險信息管理系統，并與商業(yè)健康保險信息平臺對接；

(五)配備專(zhuān)業(yè)人員隊伍，健康保險事業(yè)部具有健康保險業(yè)務(wù)從業(yè)經(jīng)歷的人員比例不低于50%，具有醫學(xué)背景的人員比例不低于30%；

(六)中國保監會(huì )規定的其他條件。

第六條 中國保監會(huì )根據本辦法，公布并及時(shí)更新符合第五條要求的保險公司總公司名單。
 

第三章 產(chǎn)品管理

 

第七條 個(gè)人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品設計應遵循保障為主、合理定價(jià)、微利經(jīng)營(yíng)原則。

第八條 保險公司應按照長(cháng)期健康保險要求經(jīng)營(yíng)個(gè)人稅優(yōu)健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續保。

第九條 個(gè)人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品采取萬(wàn)能險方式，包含醫療保險和個(gè)人賬戶(hù)積累兩項責任。

醫療保險應當與基本醫保、補充醫療保險相銜接，用于補償被保險人在經(jīng)基本醫保、補充醫療保險補償后自負的醫療費用。被保險人的醫療費用不得重復報銷(xiāo)。

個(gè)人賬戶(hù)積累僅可用于退休后購買(mǎi)商業(yè)健康保險和個(gè)人自負醫療費用支出。

第十條 醫療保險的保險金額不得低于20萬(wàn)元人民幣。對首次帶病投保的，可以適當降低保險金額。

醫療保險不得設置免賠額。

被保險人符合保險合同約定的醫療費用的自付比例不得高于10%。

第十一條 醫療保險簡(jiǎn)單賠付率不得低于80%。醫療保險簡(jiǎn)單賠付率低于80%的，差額部分返還到所有被保險人的個(gè)人賬戶(hù)。

第十二條 保險公司不得對個(gè)人賬戶(hù)收取初始費用等管理費用。

第十三條 保險公司開(kāi)發(fā)的個(gè)人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品，應當標注“個(gè)人稅優(yōu)健康保險”字樣，報中國保監會(huì )審批。
 

第四章 業(yè)務(wù)管理

第十四條 保險公司應對投保人身份和納稅情況進(jìn)行驗證，符合條件方可承保。

第十五條 保險公司在確認收到投保人繳納的保費后，應向其開(kāi)具個(gè)人稅優(yōu)健康保險專(zhuān)用單證，用于個(gè)人所得稅稅前抵扣。

第十六條 保險公司不得提供個(gè)人稅優(yōu)健康保險的保單貸款服務(wù)。

第十七條 保險公司不得強制或變相要求投保人或被保險人變換保險公司，也不得從其他保險公司惡意搶奪客戶(hù)。

第十八條 保險公司不得以財務(wù)再保險的方式分散個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險。

第十九條 保險公司不得誤導公眾，不得減少保障范圍，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

第二十條 保險公司應當加強對個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)銷(xiāo)售人員的培訓與管理，提高其職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不得引導或縱容銷(xiāo)售人員進(jìn)行違背誠信原則的活動(dòng)。

第二十一條 保險公司應采取適當方式，每季度至少一次向投保人提供投保信息、保單狀態(tài)、賬戶(hù)信息、交費次數、交費金額、萬(wàn)能賬戶(hù)價(jià)值和收益等信息資料，并提供相應的查詢(xún)服務(wù)，切實(shí)維護好被保險人的合法權益。

第二十二條 保險公司應與醫療機構加強合作，依據診療規范和臨床路徑等標準或規定，通過(guò)醫療巡查、駐點(diǎn)駐院、抽查病歷等方式，做好對醫療行為的監督管理。

第二十三條 保險公司應嚴格按照當地有關(guān)政策規定及保險合同約定對被保險人的醫療費用進(jìn)行審核給付，及時(shí)將發(fā)現的冒名就醫、掛床住院、過(guò)度醫療等違規問(wèn)題報告投保人和政府有關(guān)部門(mén)。
 

第五章 財務(wù)管理

第二十四條 保險公司應對個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)進(jìn)行單獨核算。

第二十五條 保險公司應加強個(gè)人稅優(yōu)健康保險的資金管理，按照收支兩條線(xiàn)的要求，嚴格資金的劃撥和使用。

第二十六條 保險公司應當單獨歸集個(gè)人稅優(yōu)健康保險的保費收入、賠付支出、經(jīng)營(yíng)管理費用、盈虧，單獨出具個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)的利潤表、費用明細表及報告。

第二十七條 保險公司應按照費用分攤的相關(guān)監管規定，合理認定費用歸屬對象，據實(shí)歸集和分攤，不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成本分攤至個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)。

第二十八條 保險公司應據實(shí)列支經(jīng)營(yíng)個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)所發(fā)生的銷(xiāo)售費用、管理費用及其他運營(yíng)費用，不斷加強對費用的控制力度，切實(shí)提高費用管理水平，降低業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)成本。
 

第六章 信息系統管理

第二十九條 中國保監會(huì )組織開(kāi)發(fā)全行業(yè)統一的商業(yè)健康保險信息平臺，該平臺應具有以下功能：

(一)支持個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)的承保、理賠、轉移等；

(二)可以向保險監管部門(mén)報送相關(guān)統計數據；

(三)支持稅務(wù)部門(mén)對保單的真實(shí)性及稅優(yōu)使用額度進(jìn)行檢驗；

(四)可以為投保人提供自助式的保單信息及賬戶(hù)信息查詢(xún)服務(wù)；

(五)中國保監會(huì )規定的其他功能。

第三十條 保險公司應加強對健康保險信息系統的管理和維護，建立并執行嚴格的保密制度，嚴格用戶(hù)權限管理，切實(shí)保護被保險人信息安全。

第三十一條 保險公司應加大對個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)數據的積累和分析。

第三十二條 保險公司應按照保險監管部門(mén)要求，按時(shí)上報個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況及相關(guān)的信息和數據。
 

第七章 信息披露

第三十三條 保險公司應當按照中國保監會(huì )的有關(guān)規定對個(gè)人稅優(yōu)健康保險經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行信息披露。

第三十四條 保險公司應當定期向社會(huì )公眾公布個(gè)人稅優(yōu)健康保險的保障責任、服務(wù)內容、服務(wù)承諾、咨詢(xún)投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式，切實(shí)維護好被保險人的合法權益，接受社會(huì )監督。

第三十五條 保險公司應當根據中國保監會(huì )的要求公布個(gè)人稅優(yōu)健康保險萬(wàn)能賬戶(hù)利息率。

第三十六條 保險公司提供的信息披露材料，應當由總公司統一管理。保險公司須對所披露材料的真實(shí)性、完整性負責。
 

第八章 監督管理

第三十七條 保險監管部門(mén)對保險公司實(shí)行業(yè)務(wù)監管。保險公司應當按有關(guān)要求適時(shí)向商業(yè)健康保險信息平臺傳送相關(guān)信息。

第三十八條 個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況應當接受當地財政、稅務(wù)、審計等政府部門(mén)和社會(huì )公眾的監督，公開(kāi)透明運行。

第三十九條 保險公司開(kāi)展個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)存在違法違規行為的，保險監管部門(mén)依《中華人民共和國保險法》及保監會(huì )有關(guān)規定給予行政處罰。

第四十條 保險公司依法解散、被依法撤銷(xiāo)、被依法宣告破產(chǎn)的，應當根據《中華人民共和國保險法》及其他有關(guān)法律對個(gè)人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)進(jìn)行清算。
 

第九章 附 則

第四十一條 本辦法規定的重大行政處罰，是指保險公司受到下列行政處罰：

(一)單次罰款金額在150萬(wàn)元人民幣以上(含150萬(wàn)元)的；

(二)限制業(yè)務(wù)范圍的；

(三)責令停止接受新業(yè)務(wù)一年以上(含一年)的；

(四)責令停業(yè)整頓的；

(五)計劃單列市分公司或者省級分公司被吊銷(xiāo)業(yè)務(wù)許可證的；

(六)董事長(cháng)、總經(jīng)理被撤銷(xiāo)任職資格或者行業(yè)禁入的；

(七)中國保監會(huì )規定的其他重大行政處罰。

第四十二條 商業(yè)健康保險信息平臺是指由中國保險信息技術(shù)管理有限責任公司負責開(kāi)發(fā)的全行業(yè)統一的信息平臺。

第四十三條 非納稅人群購買(mǎi)稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品由保險公司自行決定。

第四十四條 本辦法由中國保監會(huì )負責解釋。

第四十五條 本辦法自印發(fā)之日起施行。

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