鄭政(2001)21號《鄭州市人民政府關(guān)于印發(fā)鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定的通知》

鄭州市人民政府關(guān)于印發(fā)鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定的通知

鄭政(2001)21號

各縣（市）、區人民政府，市政府各部門(mén)，各有關(guān)單位:
   
為了保障城鎮職工的基本醫療，健全社會(huì )保障體系，我市對《鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》進(jìn)行了補充、完善，并經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，自2002年1月1日起執行，市政府2000年9月7日印發(fā)的《鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》同時(shí)廢止。
   
各區人民政府、各有關(guān)部門(mén)要履行職責，積極貫徹執行，認真細致地做好工作，確保我市城鎮職工基本醫療保險制度改革的順利進(jìn)行。各縣（市）人民政府可參照本暫行規定執行。

                                     
二○○一年十二月三十一日

 

鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

 

第一章 總 則

 

第一條 為了保障城鎮職工的基本醫療，完善社會(huì )保障體系，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（豫政［1999］38號），結合我市實(shí)際，制定本暫行規定。
   
第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：
   
（一）基本醫療保險的籌資與保障水平要與我市經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展水平相適應；
   
（二）城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實(shí)行屬地管理；
   
（三）基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔；
   
（四）基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合；
   
（五）基本醫療保險統籌基金以收定支，收支平衡。
    
第三條 本市行政區域內所有城鎮用人單位及其職工，都要參加基本醫療保險，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、股份制企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位（統稱(chēng)用人單位，下同）及其職工，上述用人單位中符合國家規定的退休退職人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，也應參加基本醫療保險。城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員逐步納入基本醫療保險范圍。鄉鎮企業(yè)及其職工暫緩參加。
   
第四條 城鎮職工基本醫療保險實(shí)行市區統籌和縣（市）統籌。市區統籌執行同一政策，分別管理，以后逐步過(guò)渡到全市統籌。高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區、經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區納入市本級管理。
   
第五條 政府運用法律、行政、經(jīng)濟等手段強制實(shí)施基本醫療保險。

 

第二章 管理機構和職責

第六條 各級勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本轄區職工基本醫療保險工作的行政主管部門(mén)。其主要職責是： 

（一）貫徹落實(shí)國家、省城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)政策，負責擬定本市基本醫療保險的發(fā)展規劃和政策規定；
   
（二）監督檢查基本醫療保險政策、制度的執行情況；
   
（三）對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格審定，實(shí)施監督檢查和年度資格審驗；
   
（四）對醫療保險經(jīng)辦機構實(shí)施行政管理和政策指導；
   
（五）協(xié)調醫療保險工作中各部門(mén)的關(guān)系，調解醫療保險事務(wù)中的有關(guān)爭議。
   
第七條 各級勞動(dòng)保障行政部門(mén)所屬的醫療保險經(jīng)辦機構具體負責本轄區內基本醫療保險業(yè)務(wù)，主要職責是：
   
（一）負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付；
   
（二）編制基本醫療保險基金預、決算；
   
（三）負責確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，并與之簽訂醫療保險服務(wù)合同，明確雙方的責任、權利和義務(wù)；
   
（四）配合勞動(dòng)保障行政部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的收費情況和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監督檢查；
   
（五）負責組織實(shí)施補充醫療保險工作；

 
（六）承擔職工基本醫療保險的查詢(xún)業(yè)務(wù)。

 

第三章 基金的籌集

第八條 基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納：用人單位的繳費率為職工工資總額的8%；職工繳費率為本人工資收入的2%。隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展和職工工資收入的提高，可適當調整單位及職工繳費率。用人單位職工工資總額和職工個(gè)人工資收入按國家統計局的有關(guān)規定執行。

退休人員個(gè)人不繳納基本醫療保險費。
   
第九條 職工年工資收入高于本市上年度職工平均工資300%的，按300%為基數繳納；職工年工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，按60%為基數繳納。

第十條 新建單位、私營(yíng)企業(yè)和民辦非企業(yè)單位及其職工，單位和個(gè)人繳費以本市上年度職工平均工資為基數繳納。

第十一條 領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員的基本醫療保險費（包括單位繳費和個(gè)人繳費），以本市上年度職工平均工資的60%為基數，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構從失業(yè)保險基金中劃轉給醫療保險經(jīng)辦機構。
  
第十二條 用人單位破產(chǎn)時(shí)，必須先繳足退休人員此后10年的基本醫療保險費。退休人員的醫療保險費按本市上年度退休人員人均醫療費的水平確定，從企業(yè)資產(chǎn)變現中一次性計繳。退休人員可繼續享受基本醫療保險待遇。
   
第十三條 用人單位發(fā)生解散、撤銷(xiāo)、合并、轉讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續經(jīng)營(yíng)者必須承擔原用人單位及其職工的醫療保險責任。用人單位解散、撤銷(xiāo)后無(wú)接收單位的，按用人單位破產(chǎn)時(shí)的辦法處理。
   
第十四條 為保證基本醫療保險基金的正常運行，參保人員從單位繳納基本醫療保險費的下月起享受基本醫療保險待遇。
   
第十五條 基本醫療保險費的列支渠道：
   
（一）國家機關(guān)、財政全額撥款的事業(yè)單位，在預算內資金中列支；
   
（二）其它事業(yè)單位從事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中列支；
   
（三）企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位，從職工福利費和勞保費中列支。
   
第十六條 用人單位及職工個(gè)人的基本醫療保險費由用人單位按月統一申報、統一繳納?；踞t療保險費由用人單位到醫療保險經(jīng)辦機構繳納或醫療保險經(jīng)辦機構委托銀行代扣代繳。職工個(gè)人應繳納的基本醫療保險費由用人單位從職工個(gè)人工資收入中代扣代繳。
   
第十七條 用人單位要及時(shí)足額繳納基本醫療保險費。未及時(shí)足額繳納基本醫療保險費的，其參保人員所發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付。
   
第十八條 用人單位每月向職工公布單位及個(gè)人基本醫療保險費繳納情況，接受職工監督。

 

第四章 統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

第十九條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金分為統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)。職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全額計入個(gè)人帳戶(hù)，用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分按不同比例計入個(gè)人帳戶(hù)：
   
（一）45歲以下的職工按本人繳費工資的1%劃入；
   
（二）45歲以上（含45歲）職工按本人繳費工資的2%劃入；
   
（三）退休人員按本人基本養老金或退休費的4.5%劃入。剩余部分作為統籌基金，由醫療保險經(jīng)辦機構統一管理和支付。
   
第二十條 統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍劃分為：統籌基金主要用于支付住院醫療費用，個(gè)人帳戶(hù)主要用于支付門(mén)診醫療費用。統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)分別核算，不得相互擠占挪用。
   
第二十一條 醫療保險經(jīng)辦機構為參加基本醫療保險的職工建立個(gè)人帳戶(hù)。個(gè)人帳戶(hù)使用醫療保險智能卡，通過(guò)計算機網(wǎng)絡(luò )系統管理。
   
第二十二條 參保人員個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有，可以結轉和繼承，但不得提取現金和挪作他用。
   
第二十三條 參保人員工作單位變動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)余額可隨同轉移。不具備轉移條件的，可一次性發(fā)給本人。
   
參保人員死亡后，基本醫療保險關(guān)系終止，其個(gè)人帳戶(hù)余額一次性轉給合法繼承人。沒(méi)有合法繼承人的，個(gè)人帳戶(hù)資金轉入統籌基金。

 

第五章 基本醫療保險待遇

第二十四條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門(mén)診醫療費、藥費由個(gè)人帳戶(hù)支付，個(gè)人帳戶(hù)資金用完后由個(gè)人自負。
   
第二十五條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的住院醫療費，先由個(gè)人承擔起付標準以下的費用。起付標準以上最高支付限額以下的費用主要由統籌基金支付，職工個(gè)人也要負擔一定比例。

（一）起付標準按不同類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構劃分，以本市上年度職工平均工資為基數計算：一類(lèi)醫療機構5%，二類(lèi)醫療機構10%，三類(lèi)醫療機構15%；參保人員在本年度內住院達兩次以上，從第二次起，起付標準依次遞減30%，但最低不得低于50%；

（二）起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用，不同類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構個(gè)人負擔比例分別為：一類(lèi)醫療機構15%，二類(lèi)醫療機構20%，三類(lèi)醫療機構25%，退休人員負擔上述比例的80%；
   
（三）統籌基金最高支付限額年度累計為本市上年度職工平均工資的 4 倍。超過(guò)最高支付限額的醫療費用，可以通過(guò)商業(yè)醫療保險等途徑解決。具體辦法另定；
   
（四）起付標準和最高支付限額每年由勞動(dòng)保障行政部門(mén)公布。
   
第二十六條 使用屬于基本醫療保險支付部分費用的診療項目，以及屬于《基本醫療保險藥品目錄》中“乙類(lèi)目錄”藥品所發(fā)生的費用，個(gè)人先負擔一定比例后，再按基本醫療保險的規定支付。具體辦法經(jīng)修改后另行下發(fā)。
   
第二十七條 基本醫療保險規定不予支付費用的診療項目和《基本醫療保險藥品目錄》以外的藥品，其費用基本醫療保險基金不予支付。
   
第二十八條 下列情況不屬于基本醫療保險范圍，按原有關(guān)規定處理：
   
（一）出國或赴港、澳、臺地區期間的醫療費用；
   
（二）因交通肇事及醫療事故發(fā)生的醫療費用；
   
（三）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫療費用。

 

第六章 基金管理與監督

第二十九條 基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)，納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。

醫療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
   
第三十條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法：
   
（一）當年籌集的部分，按活期存款利息計息；
   
（二）上年結轉的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利息計息；
   
（三）存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利息計息，并不低于該檔利率水平。
   
統籌基金的利息并入統籌基金。
   
第三十一條 勞動(dòng)保障和財政部門(mén)應加強對基本醫療保險基金的監督管理。
   
審計部門(mén)應定期對基本醫療保險基金收支情況進(jìn)行審計。
   
第三十二條 建立統籌基金超支預警制度。當統籌基金達到警戒線(xiàn)時(shí)，醫療保險經(jīng)辦機構應及時(shí)報告勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財政部門(mén)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)要立即向同級人民政府報告，同級人民政府應采取包括調整政策在內的有效措施予以解決。
   
第三十三條 設立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督委員會(huì )，加強對基本醫療保險基金的社會(huì )監督。

 

第七章 醫療費用的結算

第三十四條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人帳戶(hù)支付的醫藥費用以醫療保險智能卡結算。醫療保險經(jīng)辦機構按個(gè)人帳戶(hù)實(shí)際發(fā)生的醫藥費用與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店結算。
   
第三十五條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用，應由個(gè)人自付的由本人與定點(diǎn)醫療機構結算，由統籌基金支付的記帳結算。具體結算辦法經(jīng)修改后另行下發(fā)。
   
第三十六條 參保人員因公出差、探親期間或經(jīng)批準轉往本市非定點(diǎn)醫療機構及外地醫療機構住院治療的醫療費用，先由個(gè)人或用人單位墊付。符合基本醫療保險規定的，由個(gè)人自付一定比例后，再按基本醫療保險有關(guān)規定報銷(xiāo)。

第三十七條 異地安置、長(cháng)期異地居住的參保退休人員，其門(mén)診和住院醫療費用實(shí)行年度定額包干管理。
   
長(cháng)期派駐外地工作的參保人員其醫療費用按有關(guān)規定執行。

 

第八章 醫療服務(wù)管理

第三十八條 基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理。勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責本統籌區域內的醫療機構和零售藥店的定點(diǎn)資格審定，發(fā)給資格證書(shū)，并實(shí)行定點(diǎn)資格年度審驗制。
醫療保險經(jīng)辦機構根據方便就醫、合理布局、鼓勵競爭的原則負責選擇確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，并與其簽訂合同后，報勞動(dòng)保障行政部門(mén)由其向社會(huì )公布。
   
第三十九條 參保人員可到定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可持外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
   
第四十條 用人單位、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應設立基本醫療保險管理機構或配備專(zhuān)（兼）職工作人員，承辦基本醫療保險的醫療服務(wù)業(yè)務(wù)，建立內部各項管理制度，認真執行基本醫療保險政策和規定。
   
第四十一條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店要配備醫療保險計算機管理系統終端，與醫療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)運行。
   
第四十二條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應當按照鄭州市城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定向全體參保人員提供醫療服務(wù)。
    
第四十三條 衛生部門(mén)和藥品監督管理部門(mén)要積極推進(jìn)醫藥衛生體制改革，建立醫藥分開(kāi)核算、分別管理制度；加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫藥成本、提高醫藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；合理提高醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；積極發(fā)展社區衛生服務(wù)，優(yōu)化醫療衛生資源配置，為社區服務(wù)中的基本醫療服務(wù)項目納入基本醫療保險范圍創(chuàng )造條件。
   
第四十四條 成立鄭州市城鎮職工基本醫療保險專(zhuān)家委員會(huì )，下設辦公室，辦公室設在勞動(dòng)保障行政部門(mén)，負責提出職工基本醫療保險事務(wù)中有關(guān)醫療爭議的處理意見(jiàn)。

 

第九章 獎勵與處罰

第四十五條 對基本醫療保險工作成績(jì)顯著(zhù)的定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、用人單位和工作人員，給予表彰獎勵。
   
第四十六條 用人單位和職工不按規定繳納基本醫療保險費的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令限期改正，并依照國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》給予處罰。
   
第四十七條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店違反基本醫療保險有關(guān)規定的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責令其限期改正，或通報有關(guān)部門(mén)給予批評，或取消定點(diǎn)資格。
   
第四十八條 參保人員弄虛作假，向他人轉借醫療保險證件，涂改處方和費用單據，虛報冒領(lǐng)醫療費用的，除追回不合理費用外，給予通報批評，情節嚴重的，暫停享受基本醫療保險待遇。
   
第四十九條 基本醫療保險經(jīng)辦人員濫用職權、玩忽職守，造成基本醫療保險基金流失的，視情節輕重，給以批評教育或行政處分；觸犯刑律的，移交司法機關(guān)追究其刑事責任。
   
第五十條 對任何單位和個(gè)人挪用基本醫療保險基金的，除責令限期如數歸還外，有非法所得的，沒(méi)收非法所得，并入基本醫療保險統籌基金，并視情節輕重，追究主管領(lǐng)導和直接責任人的責任，觸犯刑律的，移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

 

第十章 附 則

第五十一條 有條件的企業(yè)在參加基本醫療保險的基礎上，可建立企業(yè)補充醫療保險。具體辦法另定。
   
第五十二條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變。醫療費用按原資金渠道解決，由醫療保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理，不足部分由同級人民政府幫助解決。
   
離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療管理暫行辦法另定。
   
第五十三條 國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受?chē)乙幎ǖ尼t療補助政策，具體辦法依據國家有關(guān)規定制定。
   
第五十四條 普通高等院校在校學(xué)生的醫療待遇不變，資金來(lái)源及管理辦法仍執行原規定。
   
第五十五條 因工（公）負傷的醫療費用和女職工生育的醫療費用，按職工工傷保險和職工生育保險有關(guān)規定執行。
   
第五十六條 對突發(fā)性、流行性疾病和自然災害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人的救治所發(fā)生的醫療費用，由同級人民政府解決。
   
第五十七條 衛生、財政、物價(jià)、藥品監督管理等部門(mén)要配合勞動(dòng)保障行政部門(mén)做好基本醫療保險工作。
   
第五十八條 本規定由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。

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本文關(guān)鍵詞： 鄭政(2001)21號, 鄭州市人民政府, 城鎮職工基本醫療保險, 暫行規定, 通知