鄭政辦文〔2000〕15號《鄭州市基本醫療保險服務(wù)質(zhì)量監督考核暫行辦法》

鄭州市基本醫療保險服務(wù)質(zhì)量監督考核暫行辦法

 
鄭政辦文〔2000〕15號

第一條 根據《鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，為加強對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)質(zhì)量的監督和管理，保證定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店以比較低廉的費用向參保人員提供比較優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，特制定本暫行辦法。

第二條 監督考核的目的：

（一）確?；踞t療保險各項政策規定的正確執行；

（二）確?；踞t療保險基金合理使用、收支平衡；

（三）促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)質(zhì)量不斷提高；

（四）加強基本醫療保險管理部門(mén)和定點(diǎn)醫療機構及定點(diǎn)零售藥店之間的聯(lián)系，共同為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第三條 監督考核的基本內容：

（一）定點(diǎn)醫療機構必須設置基本醫療保險管理機構，定點(diǎn)零售藥店應配備專(zhuān)（兼）職管理人員，并有專(zhuān)人負責；建立相應的內部管理制度；應有與醫療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)運行的計算機設備。

（二）嚴格執行基本醫療保險的各項規定，如診療項目、藥品目錄等，合理使用醫療服務(wù)設施，正確掌握急診、搶救、住院、"特種病"和"慢性病"診斷、家庭病床設置等標準，規范審批手續。

（三）對參保人員要提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，做到熱情接待，細心診療；堅持首診負責制、會(huì )診制和逐級轉診制，不得以任何理由推諉病人；對急、重、危參保人員要建立"綠色通道"。

（四）對參保人員應因病施治、合理檢查、合理用藥，不得有重復掛號、二次返院等不規范醫療行為；使用大型設備（彩超、CT、動(dòng)態(tài)心電圖、電子胃鏡等）檢查的陽(yáng)性率應≥50％ 。

（五）參保人員自付的醫療費用，應首先用鄭州市城鎮職工基本醫療保險IC卡或現金結清，不得將參保人員自付的醫療費用變通化解成由基本醫療保險統籌基金支付。

（六）嚴格執行國家物價(jià)政策，做到合理收費，收費有據，不得變相加收或分解收費及更名變通收費等。

（七）嚴格執行衛生、藥品監督管理部門(mén)制定的診療技術(shù)和服務(wù)規范；有完善的規章制度，確保醫療安全。

（八）定點(diǎn)零售藥店憑外配處方按量售藥，不得隨意加量，也不得因藥量少而不配售；對基本醫療保險用藥范圍內的藥品應及時(shí)組織藥源，保證供給，作到24小時(shí)服務(wù)，滿(mǎn)足參保人員的基本醫療需求；嚴禁銷(xiāo)售假冒偽劣藥品。

第四條 勞動(dòng)保障部門(mén)采用參保人員監督和管理部門(mén)檢查考核相結合，以及不定期抽查和年終考核相結合的方法，對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監督管理；每年年末，對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量做出年度綜合評定。

（一）醫療保險經(jīng)辦機構在日常審核工作中對發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行登記歸納，作為經(jīng)常性監督方式之一。

（二）設立監督電話(huà)和投訴信箱，由勞動(dòng)保障部門(mén)負責及時(shí)登記調查處理和接待群眾來(lái)訪(fǎng)。對檢舉、揭發(fā)他人違犯基本醫療保險規定的，經(jīng)查證屬實(shí)的給予獎勵；同時(shí)對違犯規定的給予處理。

 （三）醫療保險經(jīng)辦機構不定期到定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行專(zhuān)項抽查。

（四）聘請不少于50名參保人員作為醫療服務(wù)質(zhì)量義務(wù)監督員，經(jīng)常征求他們的意見(jiàn)；每年召開(kāi)1 ～2 次定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店和監督員聯(lián)席會(huì )議，交換意見(jiàn)，并提出改進(jìn)措施。

（五）每年年末由勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責組成基本醫療保險服務(wù)質(zhì)量檢查考核組，對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核（服務(wù)質(zhì)量考核標準見(jiàn)附件）

第五條 監督考核評定：

（一）以勞動(dòng)保障行政部門(mén)組織的年度考核為主，結合其他監督檢查情況，對各項內容予以記分，總分為100分，85 分以上（含85分）的單位，結算中留存10％的保證金，全額返還，并優(yōu)先確定為下一年度的定點(diǎn)單位；60～85分者（含60分），保證金返還50％；60分以下為不合格單位，保證金不再返還，年度審驗時(shí)取消其定點(diǎn)資格。評定結果由勞動(dòng)保障行政部門(mén)予以通報。

（二）對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店出現參保人員醫療中多次發(fā)生二級以上責任事故的，取消其定點(diǎn)資格。

（三）對在基本醫療保險服務(wù)質(zhì)量監督考核中存在問(wèn)題的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障部門(mén)可視不同情況給予限期改正、通報批評、取消其定點(diǎn)資格的處分。

第六條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。

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