溫政辦〔2019〕13號《溫州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)溫州市長(cháng)期護理保險試行辦法的通知》

溫州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)溫州市長(cháng)期護理保險試行辦法的通知






溫政辦〔2019〕13號

各縣（市、區）人民政府，市政府直屬各單位：

《溫州市長(cháng)期護理保險試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

溫州市人民政府辦公室

2019年2月25日



 

溫州市長(cháng)期護理保險試行辦法

第一條  為健全和完善社會(huì )保障體系，推進(jìn)健康溫州建設，探索建立長(cháng)期護理保險制度，保障長(cháng)期失能人員的基本護理需求，積極應對人口老齡化，根據《人力資源社會(huì )保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）和《溫州市人民政府關(guān)于印發(fā)溫州市全民基本醫療保險辦法的通知》（溫政發(fā)〔2018〕1號）精神，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱(chēng)長(cháng)期護理保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(cháng)護險）制度是指以社會(huì )互助共濟方式籌集資金，為長(cháng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì )保險制度。

第三條  溫州市區參加職工基本醫療保險的人員應當參加長(cháng)護險，并隨經(jīng)濟發(fā)展逐步擴大到城鄉居民基本醫療保險參保人員。

第四條  推行長(cháng)護險制度遵循以下原則：

（一）政府主導，社會(huì )參與。發(fā)揮政府在政策導向、資金籌集、運行管理等方面的作用，充分調動(dòng)社會(huì )資源和力量，參與長(cháng)期護理服務(wù)供給和承辦工作，共同推進(jìn)長(cháng)護險制度建設。

（二）責任分擔，保障基本。根據當地經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，堅持責任分擔，合理確定基本保障范圍、待遇水平、繳費標準。

（三）統籌協(xié)調，分類(lèi)管理。長(cháng)護險與基本醫療保險分別獨立，分類(lèi)管理，做好各類(lèi)社會(huì )保障制度的功能銜接，并協(xié)同推進(jìn)養老健康產(chǎn)業(yè)和服務(wù)體系的發(fā)展。

第五條  按照“政府主導、市場(chǎng)機制、購買(mǎi)服務(wù)、社會(huì )監督”的管理模式，通過(guò)公開(kāi)招投標，由市醫療保障部門(mén)委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(cháng)護險承辦機構）等各類(lèi)社會(huì )力量承辦長(cháng)護險經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第六條  市醫療保障部門(mén)負責本市長(cháng)護險的配套政策制定、統籌規劃、組織實(shí)施和監督管理。

市財政部門(mén)負責長(cháng)護險相關(guān)資金保障、基金監督和管理等工作。

市民政部門(mén)負責統籌配置養老服務(wù)資源，加快養老機構護理型床位建設，為長(cháng)護險失能人員的護理床位需求提供保障。

市衛生健康部門(mén)負責規劃和統籌配置醫療服務(wù)資源，做好護理機構的規劃、設置及審批，加快護理醫療機構建設和發(fā)展。

市發(fā)改、人力社保、審計、市場(chǎng)監管、稅務(wù)、殘聯(lián)、銀保監等有關(guān)部門(mén)按照各自職責，共同做好本辦法的實(shí)施工作。

各區政府在公辦養老機構、護理機構建設以及長(cháng)護險制度的組織實(shí)施、經(jīng)費投入、人員配置等方面提供保障和支持。

醫療保險經(jīng)辦機構負責長(cháng)護險基金的撥付與管理、長(cháng)護險協(xié)議護理機構的管理、長(cháng)護險承辦機構監督與考核等具體業(yè)務(wù)工作。

第七條  長(cháng)護險基金按照“以收定支、收支平衡”的原則籌集和使用，并建立互助共濟、責任共擔、動(dòng)態(tài)可持續的多渠道籌資機制。

（一）根據參保人數，從職工醫保住院統籌基金中按上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡(jiǎn)稱(chēng)繳費基數）的0.25%按月劃撥，納入職工長(cháng)護險基金。

（二）個(gè)人按照以下標準按年一次性籌集：

1.在職職工按繳費基數的0.05%籌集；沒(méi)有建立個(gè)人賬戶(hù)或個(gè)人賬戶(hù)資金不足的，由本人在繳納職工醫保費時(shí)按年一次性繳納。

2.退休人員按繳費基數的0.1%籌集；沒(méi)有建立個(gè)人賬戶(hù)或個(gè)人賬戶(hù)資金不足的，由本人按年一次性繳納或選擇由養老保險金（退職金）發(fā)放單位代扣代繳。

第八條  長(cháng)護險基金參照現行醫療保險基金有關(guān)管理制度執行，實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨建賬、單獨核算、專(zhuān)款專(zhuān)用?；甬斊谑詹坏种r(shí)，可動(dòng)用結余基金；不足支付時(shí)，由市醫療保障、財政部門(mén)提出方案報市政府同意后組織實(shí)施。

啟動(dòng)階段，從職工醫保住院統籌基金累計結余中按當年職工長(cháng)護險籌資規模的10%提取啟動(dòng)資金，一次性劃入職工長(cháng)護險基金專(zhuān)戶(hù)。

第九條  市醫療保障部門(mén)應當建立長(cháng)護險基金舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等管理制度，確?；鸢踩幏哆\行。

第十條  因疾病、傷殘等導致失能，經(jīng)過(guò)不少于6個(gè)月治療以及因年老導致失能的參保人員，申請享受長(cháng)護險待遇的，應當進(jìn)行失能等級評定。

失能等級評定的標準、辦法及流程等由市醫療保障部門(mén)商財政、衛生健康、民政等相關(guān)部門(mén)另行制定。

第十一條  長(cháng)護險的護理服務(wù)由定點(diǎn)護理服務(wù)機構（簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)議護理機構）承擔，實(shí)行協(xié)議管理。

本市范圍內依法成立的具有法人資質(zhì)、能開(kāi)展長(cháng)期護理服務(wù)的各類(lèi)醫療機構、護理機構（含護理院、中心、站，統稱(chēng)護理機構）、養老機構等，可以向轄區醫療保險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)審查符合條件的，與轄區醫療保險經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議，確定為本市長(cháng)護險協(xié)議定點(diǎn)護理服務(wù)機構，為失能人員提供護理服務(wù)。長(cháng)護險協(xié)議定點(diǎn)護理服務(wù)機構管理辦法由市醫療保障部門(mén)另行制定。

第十二條  長(cháng)護險護理服務(wù)包括機構上門(mén)護理、居家親情護理、養老機構護理、醫療機構護理等方式。

（一）機構上門(mén)護理指保障對象沒(méi)有意愿或沒(méi)有條件入住機構護理，由協(xié)議護理機構派護理人員上門(mén)提供基本生活護理和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理服務(wù)。

（二）居家親情護理指保障對象沒(méi)有意愿或沒(méi)有條件接受機構護理，由家庭成員或指定人員提供居家護理服務(wù)。

（三）養老機構護理指保障對象入住協(xié)議護理機構中的養老院、社區養老中心等各類(lèi)養老服務(wù)機構護理床位，接受養老機構提供基本生活護理和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理服務(wù)。

（四）醫療機構護理指保障對象因各種原因導致長(cháng)期昏迷、不可逆全身癱瘓，并需要長(cháng)期支持治療，入住承擔長(cháng)期護理服務(wù)的醫療機構護理床位、護理病區或基層醫療機構、護理機構等長(cháng)護險協(xié)議醫療機構接受護理服務(wù)。

第十三條  長(cháng)期護理服務(wù)人員（含居家親情護理人員）應當是受雇（或受聘）于協(xié)議護理機構的執業(yè)護士或參加老年照料、醫院護理等職業(yè)培訓并考核通過(guò)的人員，以及其他符合條件的人員。

第十四條  長(cháng)護險的護理服務(wù)內容包括清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀(guān)察、心理安慰、管道護理、康復護理及清潔消毒等項目，具體服務(wù)項目及服務(wù)標準、規范由市醫療保障部門(mén)商相關(guān)部門(mén)另行制定。

第十五條  長(cháng)護險待遇以護理服務(wù)方式實(shí)現，符合長(cháng)護險規定的護理費用納入長(cháng)護險基金支付范圍，并根據失能等級分別設定最高限額。長(cháng)護險以保障重度失能人員為主，重度失能等級評定分一級、二級、三級。其中，重度一級、二級、三級的每月最高限額分別按當年繳費基數的50%、40%、30%計算，每月護理費用限額不予轉存使用，并根據參保人員選擇的護理方式，按以下比例支付：

（一）失能人員由醫療機構、護理機構、養老機構等具備從事長(cháng)期護理服務(wù)能力的機構派護理員、護士提供居家上門(mén)護理的，按照失能等級對應護理費用的80%支付。

（二）失能人員入住醫療機構護理床位或護理病區、護理機構以及養老機構接受護理服務(wù)的，按照失能等級對應護理費用的80%支付。

（三）失能人員由家庭成員或指定人員提供護理服務(wù)的，按照失能等級對應護理費用的40%支付，其中生活護理服務(wù)項目費用不超出護理服務(wù)包費用的50%。

第十六條  經(jīng)失能等級評定符合長(cháng)護險支付條件的失能人員，從評定結論下達的次月起享受長(cháng)護險待遇。

第十七條  失能人員失能情況發(fā)生變化，經(jīng)申請評定為新的失能等級的，從評定結論下達的次月起按照新的失能等級享受長(cháng)護險待遇。

失能人員護理方式發(fā)生變更的，從變更的次月起按變更后的護理方式支付待遇。

失能人員經(jīng)治療和復評后不符合重度失能評定標準或失能人員死亡的，終止享受長(cháng)護險相關(guān)待遇。

第十八條  本辦法實(shí)施后，參保人員中斷繳納長(cháng)護險費用在3個(gè)月以?xún)鹊?，按規定補繳后視為連續參保，可享受中斷期間的長(cháng)護險待遇；超過(guò)3個(gè)月未按規定繳納長(cháng)護險費用的視為新參保，應連續繳滿(mǎn)6個(gè)月后從次月開(kāi)始享受長(cháng)護險相關(guān)待遇。

第十九條  參保人員在參保并產(chǎn)生繳費臺賬后未按規定繳費的，視為欠繳長(cháng)護險費，欠繳期間發(fā)生的費用長(cháng)護險基金不予支付。

參保人員重新開(kāi)始繳納并補足欠繳期間長(cháng)護險費后，可繼續享受欠繳期間的長(cháng)護險待遇。

第二十條  長(cháng)護險與本市基本醫療保險、工傷保險、重度殘疾人護理補貼等制度相互銜接，相關(guān)護理待遇不得重復享受。參保人員原享受的相關(guān)護理待遇標準低于本市長(cháng)護險的，按待遇就高原則，由長(cháng)護險基金予以補差。

第二十一條  長(cháng)護險基金用于支付符合規定的護理服務(wù)項目、保險經(jīng)辦、評估和評定等費用。下列費用不納入長(cháng)護險基金支付范圍：

（一）應當由已有社會(huì )保障制度和國家法律規定支付的護理項目和費用；

（二）應當由第三人負擔的費用；

（三）應當由公共衛生負擔的費用；

（四）在境外發(fā)生的費用；

（五）在非協(xié)議護理機構發(fā)生的費用（居家親屬護理除外）;

（六）其他法律、法規規定不予支付的費用。

第二十二條  參保人員或其近親屬、法定監護人可根據護理需要，選擇護理方式及協(xié)議護理機構。參保人員在協(xié)議護理機構發(fā)生的費用，應當由參保人員個(gè)人負擔的，由個(gè)人向協(xié)議護理機構支付；應當由長(cháng)護險基金支付的，由協(xié)議護理機構按照協(xié)議與長(cháng)護險承辦機構按月結算。參保人員在住院治療期間發(fā)生的護理費用（在護理床位或護理病區除外），長(cháng)護險基金不予支付。

第二十三條  參保人員在待遇申請、接受評估、接受護理服務(wù)、費用結算時(shí)，由本人、近親屬或法定監護人出示其社會(huì )保障·市民卡，作為享受長(cháng)護險服務(wù)的憑證。長(cháng)護險承辦機構、協(xié)議護理機構應當對參保人員出示的社會(huì )保障·市民卡進(jìn)行核驗。任何個(gè)人不得冒用、偽造、出借社會(huì )保障·市民卡。

協(xié)議護理機構應當根據評估結果，結合護理服務(wù)對象的實(shí)際，經(jīng)雙方協(xié)商后，制定護理服務(wù)計劃，并安排護理人員提供相應的服務(wù)。

第二十四條  市醫療保障部門(mén)應加強對長(cháng)護險承辦機構的監督和管理，建立對長(cháng)護險承辦機構具體承辦工作的考核考評機制。

長(cháng)護險承辦機構受市醫療保障部門(mén)委托，應建立協(xié)議護理機構的監督考核、質(zhì)量評價(jià)、運行分析和日常巡查等管理制度，加強對協(xié)議護理機構、護理人員以及失能人員的動(dòng)態(tài)監管。

第二十五條  建立失能人員健康與服務(wù)檔案管理制度。其中，接受協(xié)議護理機構護理的，由協(xié)議護理機構建立檔案并報長(cháng)護險承辦機構備案后納入實(shí)名制管理；接受家庭成員或指定人員等個(gè)體服務(wù)人員的，由長(cháng)護險承辦機構建立檔案并納入實(shí)名制管理。

第二十六條  建立長(cháng)護險信息系統，按照社會(huì )保險信息系統的標準化管理方式，實(shí)現長(cháng)護險申請、評估、經(jīng)辦、查詢(xún)、服務(wù)、結算的信息化，實(shí)現行業(yè)管理部門(mén)與長(cháng)護險承辦機構、協(xié)議護理機構信息系統互聯(lián)互通、信息共享。

協(xié)議護理機構應當據實(shí)將服務(wù)對象的服務(wù)內容、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)費用等信息，上傳長(cháng)護險信息系統。

第二十七條  醫療保險經(jīng)辦機構、長(cháng)護險承辦機構、協(xié)議護理機構、其他第三方機構及其工作人員，應當依法履行保密職責，不得以任何形式泄露服務(wù)對象的信息。

第二十八條  協(xié)議護理機構應當依法與護理服務(wù)人員簽訂勞動(dòng)合同或協(xié)議，制定相應的培訓規范，加強內部管理，提高護理服務(wù)人員的風(fēng)險意識和應急能力。

協(xié)議護理機構應當為本單位長(cháng)護險護理人員辦理相關(guān)責任保險。

第二十九條  協(xié)議護理服務(wù)機構在提供護理服務(wù)過(guò)程中，存在違法違規行為，造成長(cháng)護險基金損失的，各醫療保險經(jīng)辦機構應當責令其整改并追回相關(guān)費用；情節嚴重的，應當暫停其開(kāi)展長(cháng)護險相關(guān)業(yè)務(wù)，直至終止相關(guān)服務(wù)協(xié)議；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

參保人員或其他人員在接受或提供護理服務(wù)過(guò)程中，存在騙取長(cháng)護險待遇及其他違法違規行為，造成基金損失的，各醫療保險經(jīng)辦機構應當向其追回相關(guān)費用；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

醫療保險經(jīng)辦機構、長(cháng)護險承辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由市醫療保障行政部門(mén)責令改正；給長(cháng)護險基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，責令依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

    （一）未履行長(cháng)護險法定職責的；

    （二）未將長(cháng)護險基金存入財政專(zhuān)戶(hù)的；

    （三）克扣或拒不按時(shí)支付長(cháng)護險待遇的；

    （四）丟失或篡改繳費記錄、享受長(cháng)護險待遇記錄等數據、個(gè)人權益記錄的；

（五）有違反法律法規規定的其他行為的。

第三十條  鼓勵本市護理服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展，加強護理人員隊伍建設，按規定落實(shí)護理人員職業(yè)培訓、資格鑒定、技能評定和相關(guān)補貼政策，將護理崗位列入緊缺崗位，推進(jìn)護理服務(wù)人員持證上崗和等級管理，有效提高護理服務(wù)人員的基本素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平。

鼓勵社區和社會(huì )志愿者提供護理服務(wù)，探索建立志愿者長(cháng)期護理服務(wù)激勵機制。

第三十一條  鼓勵商業(yè)保險公司開(kāi)發(fā)適銷(xiāo)對路的保險產(chǎn)品和服務(wù)，提供定制的長(cháng)護險產(chǎn)品和護理服務(wù)，發(fā)展與長(cháng)護險相銜接的商業(yè)護理保險，滿(mǎn)足多樣化、多層次的長(cháng)期護理保障需求。

第三十二條  鼓勵民營(yíng)企業(yè)在本市投資醫養護產(chǎn)業(yè)，開(kāi)辦輕資產(chǎn)護理服務(wù)機構，為參保人提供護理服務(wù)，打造護理服務(wù)示范機構。

第三十三條  本辦法從2019年7月1日起施行。市醫療保障部門(mén)可根據長(cháng)期護理服務(wù)供給、基金收支等情況，會(huì )同有關(guān)部門(mén)適時(shí)調整長(cháng)護險政策，向社會(huì )公布執行。

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