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銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)銀川市醫療保險按病種分值結算定點(diǎn)醫療機構住院費用管理辦法的通知
銀政辦發(fā)〔2014〕167號
各縣（市）區人民政府，市政府各部門(mén)、直屬機構：
《銀川市醫療保險按病種分值結算定點(diǎn)醫療機構住院費用管理辦法（試行）》已經(jīng)市人民政府第27次常務(wù)會(huì )議研究同意，現予以印發(fā)。請各單位結合實(shí)際，認真貫徹落實(shí)。
銀川市人民政府辦公廳
2014年12月23日
銀川市醫療保險按病種分值結算定點(diǎn)醫療
機構住院費用管理辦法（試行）
第一章總則
第一條為深入推進(jìn)醫療保險制度改革，進(jìn)一步完善我市醫療保險費用結算制度，科學(xué)規范城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院費用結算管理，保障參保人員合理醫療，提高醫療保險基金使用效率，根據人力資源和社會(huì )保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫療保險付費方式改革的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2011〕63號）、自治區政府《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫療保險制度若干意見(jiàn)的通知》（寧政發(fā)〔2014〕77號）及《關(guān)于控制醫療費用不合理增長(cháng)的指導意見(jiàn)》（寧政辦發(fā)〔2014〕166號），制定本辦法。
第二條本辦法是指通過(guò)預算管理實(shí)行的在總量控制下以病種分值付費為主，按人頭 、按床日和按服務(wù)項目包干付費等為輔的復合型住院費用結算管理辦法。其中，住院分娩按人頭付費、精神病住院按床日付費、腎病門(mén)診透析按服務(wù)項目包干付費的結算方式，其他住院醫療費用以病種分值付費為主的結算方式。
第三條本辦法遵循“以收定支，收支平衡，略有節余”原則，適用于全市城鎮職工及城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用的結算。全市各級醫療保險經(jīng)辦機構負責本轄區的城鎮職工及城鄉居民基本醫療保險醫療費用的結算管理。
第四條 參保人員在全市各定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用由城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險及城鎮職工醫保大額醫療費用補助支付的，醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算按本辦法規定執行。
第五條參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用報銷(xiāo)標準，按照本市醫療保險政策規定執行。其醫療保險待遇不受各級醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算管理辦法的影響。
第二章年度預算
第六條定點(diǎn)醫療機構住院統籌基金實(shí)行收支預算與年度決算管理，收支預算與年度決算應向社會(huì )公布。
定點(diǎn)醫療機構年度住院統籌基金總量，按全市醫療保險預算方案分配的專(zhuān)項用于按病種分值結算定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用的可支付總額確定。城鎮職工基本醫療保險住院統籌基金包括基本醫療保險和大額醫療費用補助項目，城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金包括個(gè)人繳費和各級財政補助項目。住院統籌基金預算額度按職工醫保和城鄉居民醫保分解到各級醫療保險經(jīng)辦機構，可預留適量的調劑金。
住院統籌基金收支預算方案由市醫療保險經(jīng)辦機構編制，經(jīng)市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)審核、財政部門(mén)批復后執行。市醫療保險經(jīng)辦機構每年7月底前和次年1月底前向市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)、財政部門(mén)報告執行情況。
第三章結算方式
第七條除按人頭、按床日和按服務(wù)項目包干付費結算方式外，醫療保險經(jīng)辦機構對參保人員在全市各定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的統籌基金支付醫療費用（含城鎮職工大額醫療費用補助支付，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住院統籌費用”）的結算，遵循“總量控制，預算管理，月預結算，年度決算”的原則，采用按病種分值付費的結算方式。
第八條病種分值的確定
（一）納入按病種分值付費病種的分值確定。
1.基準病種及其分值的確定。在定點(diǎn)醫療機構的住院病例中選擇一種臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩定的病種為基準病種。
基準病種分值按該病種全市各定點(diǎn)醫療機構近兩年均次住院費用折算確定。
2.各病種分值確定。
各病種分值﹦各病種的均次住院費用÷基準病種的均次住院費用×基準病種分值
各病種住院病例在治療過(guò)程完整、符合出院指征的情況下，以出院臨床第一診斷（主要診斷）對照《病種分值表》，確定病種分值。
《病種分值表》經(jīng)專(zhuān)家論證確定后，由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)公布執行。如因醫療技術(shù)發(fā)展、新藥發(fā)明使用等原因，導致部分病種醫療費用明顯變化時(shí)，由市醫療保險經(jīng)辦機構組織專(zhuān)家論證調整，經(jīng)市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)批準后執行。
（二）費用異常病例的病種分值確定。
當參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生住院費用為該病種在其醫療機構的分值1.5倍以上或80%以下時(shí)為費用異常。1.5倍以上的分值確定為（該病例的住院費用÷基準病種的均次住院費用-1.5+1）×基準病種分值；80%以下的分值確定為該病例的住院費用÷基準病種的均次住院費用×基準病種分值。
對各縣（市）級醫療機構逐步實(shí)施的住院醫療費用總包干制度后，其縣域內的參保人員因病確需經(jīng)本院批準轉院的，在年終決算時(shí)，對其醫療機構總分值進(jìn)行扣減，具體辦法由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)另行制定。
（三）無(wú)病種分值病例的病種分值確定。
未列入《病種分值表》的病種為無(wú)病種分值病種。當定點(diǎn)醫療機構住院病例無(wú)病種分值對照時(shí)，根據該病例的病歷資料核定出合理費用，將核定后的住院費用比照基準病種費用確定該病例的病種分值。
無(wú)病種分值的病種分值﹦（該病種合理住院費用÷基準病種的均次住院費用）×基準病種分值×90%。
第九條定點(diǎn)醫療機構等級系數的確定
定點(diǎn)醫療機構等級系數反映定點(diǎn)醫療機構之間治療同種疾病所需均次住院費用的比例關(guān)系。
各定點(diǎn)醫療機構等級系數由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)組織相關(guān)專(zhuān)家評定，作為定點(diǎn)醫療機構病種分值權重系數。原則上，等級系數按三級甲等定點(diǎn)醫療機構、其他三級定點(diǎn)醫療機構、二級定點(diǎn)醫療機構、一級定點(diǎn)醫療機構（社區衛生服務(wù)中心）、鄉鎮衛生院分別確定。
第十條 定點(diǎn)醫療機構考核系數的確定
考核系數反映各定點(diǎn)醫療機構在費用的控制和質(zhì)量的監管、保障參保人員權益等方面實(shí)際運行數據與控制標準之間的比例關(guān)系。
具體考核指標項目包括重復住院率、均次住院費用增長(cháng)率、實(shí)際報銷(xiāo)比例等指標。其中，重復住院率指標為重復住院率考核標準與該院本年度實(shí)際重復入院率之比；均次住院費用增長(cháng)率指標為均次住院費用增長(cháng)率考核標準與該院本年度人均住院費用增長(cháng)率之比；實(shí)際報銷(xiāo)比例指標為實(shí)際報銷(xiāo)考核標準與該院本年度實(shí)際報銷(xiāo)比例之比。腫瘤放化療住院治療不納入計算重復住院率指標的住院次數統計范圍。
根據城鎮職工、城鄉居民醫療保險實(shí)際運行情況變化考核指標項目的設定可適時(shí)調整。
定點(diǎn)醫療機構年度考核系數為所有考核指標的均值。
原則上，上述考核標準按三級甲等定點(diǎn)醫療機構、其他三級定點(diǎn)醫療機構、二級定點(diǎn)醫療機構、一級定點(diǎn)醫療機構（社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院）分別確定。
第四章月預結算
第十一條依據上年度各定點(diǎn)醫療機構月均住院統籌費用實(shí)際發(fā)生額，確定本年度月預付額度，次月根據病種分值與等級系數對各定點(diǎn)醫療機構上月發(fā)生的住院統籌支付進(jìn)行月預結算。按照三級、二級及以下定點(diǎn)醫療機構分別預留3%和5%的月預結算額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。
第十二條各定點(diǎn)醫療機構月預結算費用按以下公式計算：
各定點(diǎn)醫療機構當月總分值=該定點(diǎn)醫療機構當月病種總分值×該定點(diǎn)醫療機構等級系數+無(wú)病種分值對照病種病例分值。
各定點(diǎn)醫療機構月預結算費用﹦[全市定點(diǎn)醫療機構月預結算額度÷全市定點(diǎn)醫療機構當月總分值]×該定點(diǎn)醫療機構當月總分值×各定點(diǎn)醫療機構核拔比例[核拔比例：按照三級定點(diǎn)醫療機構為97%，二級及以下定點(diǎn)醫療機構為95%，下同]。
第十三條各定點(diǎn)醫療機構應于每月前7個(gè)工作日，將上月出院的參保人員（城鎮職工、城鄉居民）結算資料報所在地醫療保險經(jīng)辦機構，醫療保險經(jīng)辦機構應在15個(gè)工作日內完成審核并支付月預結算費用。
第五章年度決算
第十四條年度末，對各定點(diǎn)醫療機構結算費用進(jìn)行決算。
本年度決算額度計算公式為：本年度決算額度=上年度住院統籌費用實(shí)際發(fā)生額×（1+住院人數增長(cháng)率）×（1+人均統籌基金增長(cháng)率） +調整政策待遇水平等所需統籌基金支出額。
本年度決算額度小于年初分配給按病種分值付費結算的收入預算時(shí)，以本年度決算額度為準；本年度決算額度大于年初分配給按病種分值付費結算的收入預算時(shí)，以年終醫?；饘?shí)際征收分配給按病種分值付費結算為準。遇有定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的實(shí)際費用與決算額度異常的情況，可用預留的調劑金予以調劑。
第十五條本年度決算應結算給各定點(diǎn)醫療機構的住院統籌費用按以下公式計算
定點(diǎn)醫療機構年度總分值=各定點(diǎn)醫療機構月度總分值之和。
本年度決算支付各定點(diǎn)醫療機構基本醫療保險住院統籌費用＝[全市本年度決算額度÷全市本年度總分值]×該定點(diǎn)醫療機構本年度總分值×該定點(diǎn)醫療機構核拔比例-該定點(diǎn)醫療機構本年度按月預結算費用總金額。
年度末，對各定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行年度考核，根據考核結果返還服務(wù)質(zhì)量保證金。
第十六條實(shí)際報銷(xiāo)比例標準的控制。
實(shí)際報銷(xiāo)比例反映城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險去除起付標準和床位費超標自費部分金額后的政策待遇水平。
實(shí)際報銷(xiāo)比例=實(shí)際報銷(xiāo)金額÷（醫療費用總金額-起付標準-床位費超標自費部分金額）。參?；颊咭虿⌒梵w內置放材料的，其材料不受實(shí)際報銷(xiāo)比例標準的控制。
實(shí)際報銷(xiāo)比例按照測算結果確定，由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)公布。各參?；颊叱鲈航Y算時(shí)，其住院實(shí)際報銷(xiāo)比例應達到公布的標準。
參?；颊咦≡?，實(shí)際報銷(xiāo)比例未達標準的，差額部分在該定點(diǎn)醫療機構本年度決算總額中扣除。
原則上，報銷(xiāo)比例按城鎮職工和城鄉居民醫保三級甲等定點(diǎn)醫療機構、其他三級定點(diǎn)醫療機構、二級定點(diǎn)醫療機構、一級定點(diǎn)醫療機構（社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院）分別確定。
第十七條醫療機構等級系數和考核系數的動(dòng)態(tài)調整。當定點(diǎn)醫療機構醫療資源發(fā)生重大結構性調整或本辦法在執行中偏差過(guò)大時(shí)，可根據當年與前兩年運行數據按照等級系數與考核系數計算方法對下年度各定點(diǎn)醫療機構的等級系數與考核系數進(jìn)行調整。
參保人員住院人均住院費用增長(cháng)率超出全市同等級定點(diǎn)醫療機構平均水平的，或者參保人員住院個(gè)人實(shí)際報銷(xiāo)比例低于全市同等級定點(diǎn)醫療機構平均水平的，該定點(diǎn)醫療機構下一年度的等級系數與考核系數不予調高。
第六章監督與管理
第十八條建立病種分值對照誠信機制。
定點(diǎn)醫療機構應規范、準確地向醫療保險信息網(wǎng)絡(luò )系統上傳出院臨床第一診斷（主要診斷）。
發(fā)現“診斷升級”和“高套分值”的，按實(shí)際核定的病種確定其實(shí)際分值，并從中再扣除其“診斷升級”和“高套分值”高出實(shí)際分值部分的50％；當年度病種分值高套率超過(guò)10％以上的，除按上述計算方法扣除相應病種分值外，年終全額扣除其年度服務(wù)質(zhì)量保證金。
第十九條定點(diǎn)醫療機構不得分解、轉嫁參保人員住院期間的醫療費用。參保人員在同一醫療機構辦理入院前因急診急救發(fā)生的費用及該入院病種在該定點(diǎn)醫療機構24小時(shí)內發(fā)生的門(mén)診醫療費用應轉入住院費用，納入住院費用一并計算，定點(diǎn)醫療機構未將其納入住院費用的，參保人員可憑繳費發(fā)票和相關(guān)證明材料到醫療保險經(jīng)辦機構按住院政策規定報銷(xiāo)，報銷(xiāo)金額在該定點(diǎn)醫療機構年度決算總額中扣除。
第二十條各定點(diǎn)醫療機構應當按照醫療保險經(jīng)辦機構要求做好本院信息系統與醫療保險信息系統對接工作，及時(shí)、規范、完整、準確向醫療保險信息網(wǎng)絡(luò )系統上傳參?；颊叩木歪t信息。醫療保險信息系統信息作為費用審核、月預結算、年度決算、考核及調整分值、系數的依據。
第二十一條定點(diǎn)醫療機構應當遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費和公開(kāi)透明的基本醫療服務(wù)原則，嚴格執行現行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參?；颊咛崆俺鲈?。定點(diǎn)醫療機構有義務(wù)和責任執行首診負責制等有關(guān)規定，嚴格掌握轉院指征，不得為定點(diǎn)醫療機構具備診治能力的參?；颊咿k理轉院。
對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院、因醫療機構違反醫療規程提前出院，經(jīng)查實(shí)后，產(chǎn)生的費用統籌基金不予支付，并按基本醫療保險有關(guān)規定進(jìn)行處理。對以欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫?；鹬С龅?，按社會(huì )保險法等有關(guān)規定處理。
第二十二條各級人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)、醫療保險經(jīng)辦機構應當組織專(zhuān)門(mén)力量，建立事前檢查發(fā)現、事中查實(shí)糾正、事后妥善處理的監督機制，采取日常審核巡查、專(zhuān)項檢查、年度考核等方法，加強按病種分值結算醫療費用管理工作，保證新制度順利實(shí)施。
第七章附則
第二十三條 論證確定病種分值及按病種分值結算時(shí)，所產(chǎn)生的分值應保留整數，有小數點(diǎn)的四舍五入。
第二十四條 因物價(jià)政策調整、醫療保險政策調整及定點(diǎn)醫療機構醫療資源發(fā)生重大結構性調整等原因，致使醫療費用大幅度增加，需要動(dòng)用歷年結余和風(fēng)險儲備金時(shí)，由市醫療保險經(jīng)辦機構提出具體補償方案，報市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)、財政部門(mén)批準后，追加年度決算總額。
第二十五條 基準病種、各病種分值及年度全市各定點(diǎn)醫療機構等級系數、考核系數等的確定及調整，由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)組織測算，經(jīng)相關(guān)專(zhuān)家評定后公布執行。
第二十六條 住院統籌費用結算時(shí)間以出院時(shí)間為準。每年1月1日零時(shí)至當年12月31日24時(shí)為一個(gè)年度周期，當月1日零時(shí)至當月最后一日24時(shí)為一個(gè)月度周期。
第二十七條 本辦法自2015年1月1日起執行。已出臺的醫療保險住院醫療費用結算政策與本辦法規定不一致的，按本辦法規定執行
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