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銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫院醫療保險個(gè)人賬戶(hù)及門(mén)診統籌管理辦法（試行）〉的通知
銀政辦發(fā)〔2017〕39號
各縣（市）區人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機構：
《銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫院醫療保險個(gè)人賬戶(hù)及門(mén)診統籌管理辦法（試行）》已經(jīng)市政府研究同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。
銀川市人民政府辦公廳
2017年3月10日
銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫院醫療保險個(gè)人賬戶(hù)
及門(mén)診統籌管理辦法（試行）
第一條 為了加速推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”產(chǎn)業(yè)集群式發(fā)展，進(jìn)一步建立健全多層次醫療保障體系，不斷放大醫療保險的保障效應，提高醫療保險基金使用效率，規范定點(diǎn)協(xié)議互聯(lián)網(wǎng)醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)互聯(lián)網(wǎng)醫院）醫療保險服務(wù)行為，保障參保人員便捷醫療、合理醫療，結合實(shí)際，制定本辦法。
第二條 互聯(lián)網(wǎng)醫院為參保人員（含參保職工和居民）提供醫療保險服務(wù)及參保人員在本市行政區域內互聯(lián)網(wǎng)醫院就診醫療保險管理適用本辦法。
第三條 建立職工醫保個(gè)人賬戶(hù)線(xiàn)上醫療費用支付制度。參加城鎮職工醫保的人員在互聯(lián)網(wǎng)醫院線(xiàn)上掛號、診療，發(fā)生的醫療費用,可用本人的醫保個(gè)人賬戶(hù)資金支付。
第四條 建立本市參保人員網(wǎng)上門(mén)診統籌醫療保險試點(diǎn)制度，暫在市轄三區范圍內的參保職工和參保居民中試行，試行至2017年底。
第五條 網(wǎng)上門(mén)診統籌基金所需資金從職工醫保和居民醫保門(mén)診統籌基金中列支。門(mén)診統籌基金不足支付時(shí)，由各級財政予以補貼。
第六條 城鄉居民參保人員網(wǎng)上門(mén)診統籌年度最高支付限額50元，符合基本醫療保險“三項目錄”范圍的門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)40%，每次最高支付5元。
職工醫保參保人員網(wǎng)上門(mén)診統籌年度最高支付限額120元，符合基本醫療保險“三項目錄”范圍的門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)50%，每次最高支付8元。
每日每人線(xiàn)上門(mén)診統籌就診醫療費用報銷(xiāo)限1次。
第七條 參保人員年度內在互聯(lián)網(wǎng)醫院和線(xiàn)下實(shí)體定點(diǎn)醫療機構均簽訂了門(mén)診統籌協(xié)議的，其在線(xiàn)下實(shí)體定點(diǎn)醫療機構門(mén)診統籌年度最高報銷(xiāo)標準：城鎮職工醫保調整為1080元，城鄉居民調整為280元，其他待遇不變。
未在互聯(lián)網(wǎng)醫院簽訂門(mén)診統籌服務(wù)協(xié)議的，其在線(xiàn)下實(shí)體醫療機構的門(mén)診統籌待遇不變。
第八條 試點(diǎn)期間，參保人員只可選擇銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫院簽約，作為本人的門(mén)診統籌線(xiàn)上服務(wù)醫療機構。銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫院應與參保人員簽約，同時(shí)，建立參保人員首次簽約、變更簽約、身份認證等信息，并于簽約當日24時(shí)前將信息傳至醫保經(jīng)辦機構。
參保人員自簽約之日起，按照本辦法規定享受網(wǎng)上門(mén)診統籌待遇。
參保人員在非簽約的互聯(lián)網(wǎng)醫院線(xiàn)上就醫，不享受網(wǎng)上門(mén)診統籌待遇。
第九條 參保人員網(wǎng)上門(mén)診統籌就醫的醫療費用實(shí)行即時(shí)結算，應由統籌基金支付的醫療費用，由醫保經(jīng)辦機構與銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫院定期結算，結算時(shí)，預留10%的服務(wù)保證金。
職工醫保、居民醫保網(wǎng)上門(mén)診統籌分別結算。
第十條 網(wǎng)上門(mén)診統籌基金不予支付的范圍
（一）基本醫療保險支付范圍以外的醫療費用。
（二）參保人員患病住院期間發(fā)生的網(wǎng)上門(mén)診統籌醫療費用。
（三）應由門(mén)診大病統籌基金支付的醫療費用。
（四）參保人員所在單位或個(gè)人欠繳基本醫療保險費（含補費）期間發(fā)生的線(xiàn)上醫療費用。
（五）參保人員未在簽約的門(mén)診統籌互聯(lián)網(wǎng)醫院發(fā)生的醫療費用。
（六）不符合基本醫療保險規定的其他費用。
第十一條 互聯(lián)網(wǎng)醫院應遵守《社會(huì )保險個(gè)人權益記錄管理辦法》有關(guān)規定，建立誠信機制，不得將參保人員個(gè)人信息倒賣(mài)，不得將未在其醫院簽約的參保人員信息加載至本醫療機構信息系統中。
第十二條 互聯(lián)網(wǎng)醫院應當按照醫療保險經(jīng)辦機構要求做好本院信息系統與醫療保險信息系統對接工作，及時(shí)、規范、完整、準確向醫療保險經(jīng)辦機構上傳參?；颊叩暮灱s及就醫信息。
第十三條 互聯(lián)網(wǎng)醫院應當遵循公開(kāi)透明原則，合理醫療、合理收費。對以欺詐、倒賣(mài)參保人員信息、偽造材料或者其他網(wǎng)絡(luò )手段套取、騙取醫?；鹬С龅?，按社會(huì )保險法等有關(guān)規定處理。
第十四條 互聯(lián)網(wǎng)醫院應當加強信息化建設，保障其信息系統與基本醫療保險經(jīng)辦機構費用結算系統、基本醫療保險監控信息系統的互聯(lián)互通。
第十五條 本辦法實(shí)施后，市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )同有關(guān)部門(mén)可根據網(wǎng)上門(mén)診統籌基金運行情況，對報銷(xiāo)比例、支付限額等進(jìn)行適時(shí)調整。
第十六條 互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保定點(diǎn)、協(xié)議簽訂、醫保信息系統連接、年度考核、醫保監督管理等按區市實(shí)體醫療機構醫療保險管理規定執行。
第十七條 互聯(lián)網(wǎng)醫院醫療保險費用結算流程由市醫保經(jīng)辦機構制定并組織實(shí)施。
第十八條 本辦法自發(fā)布之日起執行。
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