廈醫?！?018〕65號《廈門(mén)市醫療保障管理局關(guān)于印發(fā)〈同安區緊密型醫共體建設醫保結算配套方案〉的通知》

《廈門(mén)市醫療保障管理局關(guān)于印發(fā)〈同安區緊密型醫共體建設醫保結算配套方案〉的通知》



廈醫?！?018〕65號

同安區總醫院、市醫療保障基金管理中心：

為進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革，推進(jìn)同安區緊密型醫共體科學(xué)、規范、健康發(fā)展，結合我市實(shí)際，現將《同安區緊密型醫共體建設醫保結算配套方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹實(shí)施。



 

廈門(mén)市醫療保障管理局

2018年10月31日


 

同安區緊密型醫共體建設醫保結算配套方案

為進(jìn)一步推進(jìn)醫共體科學(xué)、規范、健康發(fā)展，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉、完善分級診療制度，形成正向激勵引導機制，提升醫療服務(wù)體系效能、促進(jìn)醫療服務(wù)模式轉變，實(shí)現發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變。根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕32號）等文件精神，按照《福建省推進(jìn)醫療聯(lián)合體建設和發(fā)展實(shí)施方案》要求，結合我市實(shí)際，制定本方案：

一、基本原則

加強醫療、醫保、醫藥“三醫”聯(lián)動(dòng)改革，發(fā)揮醫保經(jīng)濟杠桿作用，建立“統一預算、總額預付、超支不補、結余留用”機制，推動(dòng)醫共體主動(dòng)控制醫療服務(wù)成本、提高醫療服務(wù)質(zhì)量、降低醫藥費用，形成統一的利益導向，切實(shí)提升參保人員健康水平。

二、總額管理

（一）分類(lèi)編制、調劑共擔。以醫共體作為一個(gè)整體，醫共體內各定點(diǎn)醫療機構醫療費用總額控制指標依據現行指標分類(lèi)編制辦法編制、下達，可調劑使用；超過(guò)總額控制指標的，可由醫共體內其他定點(diǎn)醫療機構共同承擔。

（二）統一預算、總額預付。以醫共體作為一個(gè)整體，醫共體內各定點(diǎn)醫療機構年度內按月預撥付費用由總醫院實(shí)行統一核對申報、統一撥付清算。

（三）健康管理、結余激勵。按照省里統一方案，鼓勵醫共體加強區域內服務(wù)參保人員的健康管理，先行將區域內家庭醫生簽約參保人員醫保資金整體打包，因醫共體加強健康管理而減少的醫保資金支出由醫共體留用。

三、費用結算

（一）門(mén)診：年度結算時(shí)，醫共體內各定點(diǎn)醫療機構門(mén)診總控指標可調劑使用，超支不補。

（二）住院：年度結算時(shí)，醫共體內各定點(diǎn)醫療機構住院醫療費按分值結算有結余額度的，優(yōu)先調劑使用于醫共體內其他定點(diǎn)醫療機構住院結算超支部分，剩余部分按規定由醫共體留用。

四、激勵機制

年度結算時(shí)，以上年度與醫共體內定點(diǎn)醫療機構簽約家庭醫生時(shí)間滿(mǎn)一年以上且簽約狀態(tài)正常的參保人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)簽約人群）為核算口徑，增加核算簽約人群的年度總醫療費用增長(cháng)情況（含醫共體外支出，下同），具體如下：

（一）簽約人群醫保費用打包管理指標。以簽約人群上年度發(fā)生符合行業(yè)規范和醫保規定的全部醫保費用為基數，加成全市當年度人均醫保費用支出實(shí)際增長(cháng)率后，計算得出當年度簽約人群醫保費用打包管理指標（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“簽約人群打包總額”）。

當全市當年度人均醫保費用實(shí)際增長(cháng)率大于我市當年度公立醫院醫療費用增長(cháng)率控制指標時(shí)，按規定的公立醫院增長(cháng)率控制指標確定。

（二）結余留用。當簽約人群當年度實(shí)際發(fā)生的醫保費用，小于當年度簽約人群打包總額時(shí)，結余部分扣除已通過(guò)其他結算方式獎勵金額后由醫共體留用，主要用于醫院的醫療服務(wù)性收入。

五、考核評價(jià)

（一）醫保經(jīng)辦機構按照全市統一的定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)管理辦法，對醫共體內各定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行獨立考核。醫共體內定點(diǎn)醫療機構使用其他定點(diǎn)醫療機構結余指標進(jìn)行調劑的，必須符合以下條件：

1.考核年度內無(wú)暫停預撥付、中斷醫保連線(xiàn)等違約處理；

2.考核年度內因違規違約被實(shí)名信用記分的醫保服務(wù)醫師數量占本單位醫保服務(wù)醫師總數比例不超過(guò)10%；

3.年度內因違規違約被醫保拒付金額不超過(guò)50萬(wàn)元。

（二）醫共體內各定點(diǎn)醫療機構應根據相關(guān)要求，認真做好家庭醫生簽約服務(wù)工作，既不能過(guò)度檢查、過(guò)度治療，也不得不合理縮減醫療服務(wù)，對存在以下行為之一的，每查實(shí)一例次，當年度簽約人群打包總額下調0.1%：

1.推諉、選擇性、強制性開(kāi)展家庭醫生簽約工作；

2.推諉、拒絕參保病患的合理醫療需求。

（三）醫共體內各定點(diǎn)醫療機構經(jīng)查實(shí)存在其他重大醫保違規行為的，醫保經(jīng)辦機構應根據實(shí)際情況核減當年度簽約人群打包總額。

六、工作要求

（一）醫共體內各定點(diǎn)醫療機構應嚴格執行我市醫療保險政策，切實(shí)履行醫保服務(wù)協(xié)議、規范醫療服務(wù)行為、保證醫療服務(wù)質(zhì)量，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，保障參保人員合法權益，有效控制醫療費用不合理增長(cháng)。

（二）實(shí)施過(guò)程中，如遇醫保人員待遇、醫療服務(wù)價(jià)格、醫療費用結算等重大醫保政策調整，將根據實(shí)際情況對本方案進(jìn)行相應調整。

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://www.jumpstarthappiness.com/rule/48796.html

本文關(guān)鍵詞： 廈醫保, 廈門(mén)市醫療保障管理局, 同安區, 緊密型, 醫共體, 建設, 醫保, 結算, 配套, 方案, 通知