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《深圳市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)深圳市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》
深府辦函〔2018〕3號
各區人民政府，市政府直屬各單位：
《深圳市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現予印發(fā)，請認真組織實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請徑向市人力資源保障局反映。
深圳人民市政府辦公廳
2018年1月2日
深圳市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案
為全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，深化我市社會(huì )醫療保險支付方式改革，提高醫?；鹗褂眯?，控制醫療費用不合理上漲，增強醫療機構成本意識，充分發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用，有力促進(jìn)和支持醫藥衛生事業(yè)的健康發(fā)展，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）精神，結合我市實(shí)際，制定本方案。
一、工作目標
進(jìn)一步加強醫?；痤A算管理，全面推行門(mén)診以按人頭付費為主、住院以按病種付費為主、按單元付費、按床日付費為輔的多元復合式醫保支付方式。在全市各基層醫療集團推進(jìn)與分級診療相結合的醫?；鹂傤~管理制度，選擇部分醫院試點(diǎn)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組收付費，并逐步推廣。
到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，全市范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、工作任務(wù)
（一）實(shí)行總額控制下的多元復合式醫保支付方式。加強醫?；鹂傤~預算管理，針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。對住院醫療服務(wù)，主要按病種、按服務(wù)單元付費，探索按疾病診斷相關(guān)分組付費，長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費；對門(mén)診基層醫療服務(wù)，主要按人頭付費；對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。（責任單位：市人力資源保障局、衛生計生委、財政委。排在第一位的責任單位為牽頭單位，下同）
（二）大力推進(jìn)按病種付費。進(jìn)一步擴大按病種付費范圍，逐步將日間手術(shù)和符合條件的門(mén)診特定病種納入按病種付費范圍，可將參保人住院手術(shù)前的門(mén)診必需檢查檢驗費用納入當次病種付費結算范圍。結合本市醫療消費水平、服務(wù)成本、以往醫療費用數據，科學(xué)合理確定病種付費標準。將病種變異率、重復住院率、參保人自費率、外購藥品、患者滿(mǎn)意度等情況，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標體系，防止出現分解住院、診斷升級、推諉重癥病人、減少醫療服務(wù)等行為。（責任單位：市人力資源保障局、衛生計生委、發(fā)展改革委、財政委、醫管中心）
（三）開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組收付費試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組收付費體系，2018年，選擇管理水平較強、信息化基礎扎實(shí)的公立醫院開(kāi)展住院按疾病診斷相關(guān)分組收付費試點(diǎn)。2019年，在總結試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上，全市逐步開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組收付費。研究建立按疾病診斷相關(guān)分組體系，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實(shí)際資源消耗水平等情況，科學(xué)制定疾病診斷分組，合理確定收費、付費標準。疾病診斷相關(guān)分組收費、付費標準包括醫?；鸷蛡€(gè)人付費在內的全部醫療費用。（責任單位：市衛生計生委、人力資源保障局、發(fā)展改革委、財政委、醫管中心）
（四）建立與分級診療相結合的醫?；鹂傤~管理制度。在各區（新區）基層醫療集團全面推廣與分級診療制度相銜接的“總額管理、結余留用”醫?；鸸芾矸绞礁母?，總額管理目標下的結余部分由基層醫療集團合理留用，形成正向激勵引導機制，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，提高定點(diǎn)醫療機構加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)從保治療到保健康醫療模式轉變。（責任單位：市人力資源保障局、衛生計生委、財政委，各區政府、新區管委會(huì )）
（五）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。依托基層醫療衛生機構繼續鞏固我市醫保二檔、三檔參保人門(mén)診社區首診制度，實(shí)行按人頭付費，促進(jìn)基層醫療衛生機構提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病，采取按床日付費。對一些復雜病例可按項目付費。（責任單位：市人力資源保障局、衛生計生委）
（六）強化醫保對醫療行為的監管。全市推廣醫保智能監控工作，2018年底前要覆蓋到所有定點(diǎn)醫療機構，實(shí)現對醫保醫療服務(wù)全方位監控。完善與支付方式相適應的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調整機制。健全醫保定點(diǎn)醫療機構退出機制，對嚴重違規的醫療機構，暫?；蛘呷∠?wù)協(xié)議，追回相應的醫?；鸩⒁婪ㄌ幚?。建立醫保醫師管理制度，將醫保監管延伸到醫務(wù)人員的醫療服務(wù)行為，將監管考核結果向社會(huì )公布，促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。（責任單位：市人力資源保障局、衛生計生委、醫管中心）
三、配套改革措施
（一）發(fā)揮醫保支付政策引導作用。結合分級診療和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，探索將符合規定的轉診住院患者連續計算起付線(xiàn)，逐步將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍。鼓勵定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或者到醫療機構外購藥。鼓勵社會(huì )辦醫療衛生機構參與提供家庭醫生簽約服務(wù)，作為公辦醫療衛生機構家庭醫生簽約服務(wù)的補充，并實(shí)施同等醫保政策。（責任單位：市人力資源保障局、衛生計生委）
（二）嚴格控制醫藥費用不合理增長(cháng)。加強對醫藥服務(wù)的監管，重點(diǎn)監控門(mén)診和住院次均費用、醫療總費用、收支結構、大型設備檢查陽(yáng)性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等收費占醫療收入比例等情況，嚴肅查處不規范醫療行為，確保門(mén)診和住院次均醫藥費用不超過(guò)全國同級同類(lèi)醫院平均水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi)，接受社會(huì )監督，并為參保人就醫選擇提供參考。引導醫療機構建立以合理診療為核心的績(jì)效考核評價(jià)體系，對不同崗位、不同職級醫務(wù)人員實(shí)行分類(lèi)考核，突出崗位職責履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規范、醫療質(zhì)量安全、醫療費用控制、醫德醫風(fēng)和患者滿(mǎn)意度等指標。（責任單位：市衛生計生委、人力資源保障局、醫管中心，各區政府、新區管委會(huì )）
（三）推進(jìn)和完善藥品集團采購?？偨Y完善我市藥品集團采購模式，持續推進(jìn)公立醫院藥品集團采購改革工作，支持其他省、市加入深圳藥品集團采購，實(shí)行跨區域聯(lián)合采購，以擴大藥品集團采購的規模，提升帶量采購的談判議價(jià)能力，進(jìn)一步降低藥品采購價(jià)格。允許我市醫療機構自行選擇在省第三方藥品電子交易平臺和廣州、深圳藥品采購平臺上采購，通過(guò)平臺間的有序競爭，保障藥品供應，降低藥品采購費用，推進(jìn)公立醫院藥事服務(wù)模式和醫療服務(wù)價(jià)格改革，切實(shí)減輕市民醫療負擔。（責任單位：市衛生計生委、人力資源保障局、發(fā)展改革委、財政委、醫管中心、市場(chǎng)和質(zhì)量監管委）
四、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導。各相關(guān)部門(mén)要充分認識深化醫保支付方式改革的重要性、緊迫性，協(xié)調推進(jìn)醫保支付方式和相關(guān)領(lǐng)域改革。為推進(jìn)基本醫療保險支付方式改革，適時(shí)召開(kāi)由市人力資源保障局牽頭，市衛生計生委、發(fā)展改革委、財政委、醫管中心及其他相關(guān)單位參與的工作聯(lián)席會(huì )議，研究新問(wèn)題、新情況，加強溝通交流、凝聚共識，積極穩妥推進(jìn)各項工作。
（二）加強協(xié)調配合。各相關(guān)部門(mén)要結合國家、省有關(guān)文件精神，按照本實(shí)施方案，按時(shí)、保質(zhì)、保量完成各項工作。市人力資源保障局做好統籌協(xié)調工作，并根據實(shí)施方案加強醫?；痤A算管理，調整完善我市醫保相關(guān)政策及配套措施。市衛生計生委加強對醫療機構醫療服務(wù)行為的監管，督促醫療機構信息化建設。市財政委在政府投入補貼政策環(huán)節做好銜接。市發(fā)展改革委協(xié)同推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革。各部門(mén)要相互配合，協(xié)同推進(jìn)。
（三）做好總結評估。及時(shí)開(kāi)展醫保支付方式改革階段性評估，開(kāi)展針對醫療機構收入、參保人負擔、醫?；鹬С龅榷嗑S度的縱向比較以及與周邊地區、經(jīng)濟和醫療水平相似地區的橫向比較，為不斷完善相關(guān)政策提供支持。
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