吉政辦發(fā)〔2015〕38號《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)》

《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)》








吉政辦發(fā)〔2015〕38號

吉林省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展

商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)

吉政辦發(fā)〔2015〕38號

各市（州）人民政府，長(cháng)白山管委會(huì )，各縣（市）人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機構：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2014〕50號），加快發(fā)展我省商業(yè)健康保險，經(jīng)省政府同意，現提出以下意見(jiàn)：

一、總體要求

（一）充分認識加快發(fā)展商業(yè)健康保險的重要意義。商業(yè)健康保險是由商業(yè)保險機構對因健康原因和醫療行為導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關(guān)的醫療意外保險、醫療責任保險等。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，有利于與基本醫療保險銜接互補、形成合力，夯實(shí)多層次醫療保障體系，滿(mǎn)足人民群眾多樣化的健康保障需求；有利于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展，增加醫療衛生服務(wù)資源供給，推動(dòng)健全醫療衛生服務(wù)體系；有利于處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，提升醫療保障服務(wù)效率和質(zhì)量；有利于創(chuàng )新醫療衛生治理體制，提升醫療衛生治理能力現代化水平；有利于穩增長(cháng)、促改革、調結構、惠民生。

（二）指導思想和目標。全面貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆三中、四中全會(huì )精神，堅持以人為本，豐富健康保障；堅持政府引導，發(fā)揮市場(chǎng)作用；堅持改革創(chuàng )新，突出專(zhuān)業(yè)服務(wù)。充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)健康保險專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，擴大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務(wù)。推進(jìn)健康保險同醫療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

到2020年，基本建立與我省經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應的商業(yè)健康保險服務(wù)體系，形成市場(chǎng)體系完備、運行機制完善、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠信規范的現代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)，商業(yè)健康保險賠付支出占衛生總費用的比重顯著(zhù)提高，基本滿(mǎn)足人民群眾健康保障服務(wù)需求。

二、工作任務(wù)

（一）擴大商業(yè)健康保險供給。

1.豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。充分發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫療保險的補充作用，把商業(yè)健康保險建成社會(huì )保障體系的重要支柱。在完善基本醫療保障制度、穩步提高基本醫療保障水平的基礎上，大力發(fā)展與基本醫療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構針對我省保險市場(chǎng)特點(diǎn)提供多樣化、多層次、規范化的健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。鼓勵企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。鼓勵商業(yè)保險機構積極開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，加強健康風(fēng)險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。根據多元化醫療服務(wù)需求，探索開(kāi)發(fā)針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務(wù)的健康保險產(chǎn)品。開(kāi)發(fā)藥品不良反應保險。發(fā)展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，大力開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)，加快發(fā)展多種形式的長(cháng)期商業(yè)護理保險。開(kāi)發(fā)中醫藥養生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿(mǎn)足社會(huì )對中醫藥服務(wù)多元化、多層次的需求。積極開(kāi)發(fā)滿(mǎn)足老年人保障需求的健康養老產(chǎn)品，實(shí)現醫療、護理、康復、養老等保障與服務(wù)的有機結合。鼓勵開(kāi)設殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托等商業(yè)保險。鼓勵我省有條件的企業(yè)建立商業(yè)健康保障計劃。

2.加快發(fā)展醫療執業(yè)保險。加快發(fā)展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫療執業(yè)保險。鼓勵推動(dòng)醫療強制責任保險，積極推進(jìn)建立醫療糾紛調解新機制。促進(jìn)醫療機構提高投保積極性，加大對醫療責任保險參保率的考核力度，擴大醫療責任保險覆蓋面。到2015年底，實(shí)現全省三級公立醫療機構醫療責任保險覆蓋率達到100%，二級公立醫療機構醫療責任保險覆蓋率達到90%的總體目標。加強醫療衛生行業(yè)與保險行業(yè)之間溝通協(xié)調，完善醫療糾紛調解工作機制，提高醫療糾紛調解水平。保障醫患雙方合法權益，推動(dòng)建立平等和諧醫患關(guān)系。支持醫療機構和醫師個(gè)人購買(mǎi)醫療執業(yè)保險，醫師個(gè)人購買(mǎi)的醫療執業(yè)保險適用于任一執業(yè)地點(diǎn)。鼓勵通過(guò)商業(yè)保險等方式提高醫務(wù)人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業(yè)傷害保障和損害賠償問(wèn)題。

3.建立健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng )新保障機制。促進(jìn)醫藥、醫療器械、醫療技術(shù)的創(chuàng )新發(fā)展，在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫藥高新技術(shù)和創(chuàng )新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng )新風(fēng)險。穩步推進(jìn)醫藥企業(yè)專(zhuān)利保險試點(diǎn)。

4.支持小額人身保險持續良性發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構積極開(kāi)發(fā)適合農民、低保人群、殘疾人、進(jìn)城務(wù)工人員、小微企業(yè)員工等低收入群體的補充醫療、意外傷害等多種小額人身保險產(chǎn)品，緩解低收入人群面臨的困難，滿(mǎn)足低收入群體的保險保障需求。各地、各有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步加強對小額人身保險的支持引導和宣傳力度，逐步使小額人身保險成為社會(huì )保障體系的重要組成部分。

（二）持續完善醫療保障服務(wù)體系。

1.推進(jìn)并規范商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險。遵循收支平衡、保本微利的原則，推進(jìn)商業(yè)保險機構承辦城鎮居民和新農合大病保險，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。適時(shí)推動(dòng)參合農民意外傷害保險由商業(yè)保險機構承辦。規范商業(yè)保險機構承辦服務(wù)，規范招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準，與基本醫療保險和醫療救助相銜接，提供 “一站式 ”服務(wù)。建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，增強抗風(fēng)險能力。結合我省實(shí)際情況，進(jìn)一步完善新農合大病保險承辦模式、信息系統對接和即時(shí)結算服務(wù)，確保城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)協(xié)調、健康、可持續發(fā)展。

2.穩步推進(jìn)商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)。加大政府購買(mǎi)服務(wù)力度，按照管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)要求，引入競爭機制，通過(guò)招標等方式，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構在專(zhuān)業(yè)技術(shù)、機構網(wǎng)絡(luò )、人才隊伍、信息系統等方面的優(yōu)勢，提供收付費、投資、賬戶(hù)管理、精算等服務(wù)，降低運行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。規范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵和約束相結合的評價(jià)機制。綜合考慮基金規模、參保人數、服務(wù)內容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫保費用標準，并建立與人力成本、物價(jià)漲跌等因素相掛鉤的動(dòng)態(tài)調整機制。

3.完善商業(yè)保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類(lèi)醫療機構與商業(yè)保險機構合作，成為商業(yè)保險機構定點(diǎn)醫療機構。利用商業(yè)健康保險公司第三方購買(mǎi)者作用，幫助緩解醫患信息不對稱(chēng)和醫患矛盾問(wèn)題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調節機制對醫療費用和風(fēng)險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫療費用支出。在已開(kāi)展城鄉居民大病保險和其他醫療保險經(jīng)辦服務(wù)的地區，建立并運用醫療保險醫療費用智能審核系統，強化商業(yè)保險機構對定點(diǎn)醫療機構醫療費用的監督控制和評價(jià)。

（三）提升管理和服務(wù)水平。

1.加強管理制度建設。完善保險機構健康保險業(yè)務(wù)的單獨核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數據管理等制度。商業(yè)保險機構要建立獨立的收入賬戶(hù)和賠付支出賬戶(hù)，加強獨立核算，確保資金安全。加強行業(yè)服務(wù)評價(jià)體系建設，規范健康保險服務(wù)標準，盡快建立以保障水平和參保群眾滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)制度，建立健全商業(yè)保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設，及時(shí)向社會(huì )群眾公開(kāi)考核評價(jià)和誠信記錄。

2.提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險機構要加強健康保險管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊伍建設，強化從業(yè)人員職業(yè)教育，持續提升專(zhuān)業(yè)能力。根據經(jīng)辦相關(guān)保險業(yè)務(wù)的管理和服務(wù)要求，按照長(cháng)期健康保險的經(jīng)營(yíng)標準，完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

3.提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。商業(yè)保險機構要精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷(xiāo)、結算、支付等工作，提供即時(shí)結算服務(wù)，簡(jiǎn)化理賠手續，確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫療保障待遇。發(fā)揮統一法人管理和機構網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，開(kāi)展異地轉診、就醫結算服務(wù)。通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )等多種方式，提供全方位的咨詢(xún)、查詢(xún)和投訴服務(wù)。運用現代技術(shù)手段，發(fā)揮遠程醫療和健康服務(wù)平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質(zhì)醫療資源，不斷創(chuàng )新和豐富健康服務(wù)方式。

4.提高信息化建設水平。鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數據應用業(yè)務(wù)平臺建設。支持商業(yè)健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進(jìn)行必要的信息共享。相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險信息系統，運用大數據、互聯(lián)網(wǎng)等現代信息技術(shù)，提高人口健康數據分析應用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。

5.加大監督管理力度。建立并完善多部門(mén)監管合作機制，按照職責分工加強對商業(yè)保險機構的監督檢查，依法及時(shí)處理處罰有關(guān)違法違規行為，確保有序競爭。加大商業(yè)健康保險監督檢查力度，強化銷(xiāo)售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節的監管，嚴肅查處銷(xiāo)售誤導、非理性競爭等行為，規范商業(yè)健康保險市場(chǎng)秩序。商業(yè)保險機構要主動(dòng)接受和配合政府有關(guān)職能部門(mén)的監督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消經(jīng)辦資格。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關(guān)查處。建立商業(yè)保險涉訴案件的溝通協(xié)作和訴訟調解對接機制，堅持依法、公正原則，保護保險消費者和商業(yè)保險機構的合法權益。規范傷殘鑒定行為，客觀(guān)、公正地對涉及醫療保險和醫療責任保險等保險事故當事人人身傷害程度做出科學(xué)鑒定。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導和部門(mén)協(xié)同。各地、各有關(guān)部門(mén)要提高認識，統籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組的統籌協(xié)調下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng )新機制，協(xié)調解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問(wèn)題。各地、各有關(guān)部門(mén)要根據本意見(jiàn)要求分工負責，結合自身實(shí)際，加強組織保障、逐項分解任務(wù)、細化配套措施、定期跟蹤督辦，合力推進(jìn)我省商業(yè)健康保險業(yè)持續健康發(fā)展。

（二）引導保險資金投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。發(fā)揮商業(yè)健康保險資金長(cháng)期投資優(yōu)勢，鼓勵商業(yè)保險機構遵循依法、穩健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康體檢等服務(wù)機構，承接商業(yè)保險有關(guān)服務(wù)。擴大健康服務(wù)業(yè)用地供給，加強對具有社會(huì )公益性的商業(yè)健康保險用地保障工作。支持保險機構參與健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈整合，推動(dòng)保險機構探索運用股權投資、戰略合作等方式，設立醫療機構和參與公立醫院改制。創(chuàng )造有利條件，吸引商業(yè)保險機構在我省投資興辦健康服務(wù)業(yè)機構。鼓勵保險機構按照風(fēng)險可控、商業(yè)可持續原則加大對我省健康服務(wù)業(yè)的支持力度，創(chuàng )新適合健康服務(wù)業(yè)特點(diǎn)的保險產(chǎn)品和服務(wù)方式，擴大商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)規模。

（三）完善財政稅收等支持政策。落實(shí)國家相關(guān)購買(mǎi)商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠政策，落實(shí)企業(yè)為職工支付補充醫療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策，完善健康保險有關(guān)稅收政策。堅持市場(chǎng)配置資源，鼓勵健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)資本、外資健康保險公司等社會(huì )資本在我省投資設立專(zhuān)業(yè)健康保險法人機構，支持各種類(lèi)型的專(zhuān)業(yè)健康保險機構在我省設立分支機構。

（四）營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。大力普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業(yè)健康保險滿(mǎn)足人民群眾非基本醫療衛生服務(wù)需求為重點(diǎn)，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗。建立商業(yè)健康保險輿論引導合作機制，堅持正確的輿論導向，尊重商業(yè)保險專(zhuān)業(yè)規律，樹(shù)立契約精神。完善商業(yè)健康保險信息公開(kāi)渠道和機制，建立社會(huì )多方參與的監督制度，自覺(jué)接受社會(huì )監督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營(yíng)造推進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的良好氛圍。

吉林省人民政府辦公廳

2015年7月11日

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