吉政辦發(fā)〔2016〕57號《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉居民大病保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》

《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉居民大病保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》








吉政辦發(fā)〔2016〕57號

吉林省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步

完善城鄉居民大病保險制度的實(shí)施意見(jiàn)

吉政辦發(fā)〔2016〕57號

各市（州）人民政府，長(cháng)白山管委會(huì )，各縣（市）人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機構：

從2013年起，我省全面實(shí)施了城鄉居民大病保險制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險），在全國率先實(shí)現城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保參合人員全覆蓋，切實(shí)減輕了大病患者個(gè)人醫療費用負擔，因病致貧、因病返貧問(wèn)題得到了有效緩解。為深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，進(jìn)一步完善我省大病保險制度，不斷提升大病保險保障水平，使城鄉居民共享多層次醫療保障體系建設成果，經(jīng)省政府同意，現提出以下意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）基本原則。

1.以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著(zhù)力維護人民群眾健康權益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2.統籌協(xié)調、政策聯(lián)動(dòng)。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障動(dòng)能，形成保障合力。

3.政府主導、專(zhuān)業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監督管理等方面職責的同時(shí)，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4.穩步推進(jìn)、持續實(shí)施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平和社會(huì )負擔能力等相適應。強化社會(huì )互助共濟，形成政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制。規范運作，實(shí)現大病保險穩健運行和可持續發(fā)展。

（二）主要目標。

不斷完善大病保險政策，加快建立城鄉統一的大病保險制度，實(shí)現大病保險與醫療救助等制度互補聯(lián)動(dòng)，有效防止因病致貧、因病返貧問(wèn)題發(fā)生。2016年起，對包括建檔立卡貧困人口、特困供養對象和低保對象等在內的城鄉貧困人口實(shí)行傾斜性支付政策。2017年起，大病保險起始支付比例由50%提高到55%，進(jìn)一步提高受益水平。探索實(shí)行按病種擴大大病保險合規醫療費用范圍，提高大病保險精準保障水平。到2020年，大病保險制度更加完善，與基本醫保、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度更加緊密銜接，筑牢全民基本醫療保障網(wǎng)底，更好地滿(mǎn)足人民群眾健康需求。

二、健全大病保險籌資機制

（一）籌資標準。

以上一年度（或周期）大病保險運行數據和效果為主要依據，綜合考慮我省經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫療費用情況、基本醫?；I資能力和支付水平等因素，通過(guò)分析和精算，合理確定本年度（或周期）大病保險人均籌資額度。

（二）資金來(lái)源。

按照大病保險年度籌資標準從城鄉居民基本醫?；鹬袆澇鲆徊糠肿鳛榇蟛”ｋU資金。大病保險資金首先從城鄉居民基本醫?；鸾Y余中籌集，如結余不足或沒(méi)有結余，則在年度籌集的城鄉居民基本醫?；鹬杏枰园才?，確保大病保險資金按標準及時(shí)籌集到位。具體管理辦法由省財政廳會(huì )同省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委共同制定。

（三）統籌方式。

繼續實(shí)行大病保險省級統籌。按照《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號）精神，統籌推進(jìn)城鎮居民大病保險和新農合大病保險在籌資標準、保障待遇、醫保目錄、基金管理以及經(jīng)辦服務(wù)等方面的統一。

三、提高大病保險保障水平

（一）明確保障對象和大病標準。

大病保險保障對象為城鄉居民基本醫保參保人。大病保險對參保人患大病發(fā)生的高額醫療費用，經(jīng)城鄉居民基本醫保按規定支付后個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。

以省統計局公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入和農村居民年人均純收入作為主要測算依據，確定本年度高額醫療費用界定標準，以此作為大病保險年度起付標準。

（二）適當擴大支付范圍。

2016年，大病保險合規醫療費用繼續按現行規定執行。城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄整合后，執行新的藥品和醫療服務(wù)支付范圍。2017年起，選擇主要產(chǎn)生高額自付醫療費用的疾病病種，按照臨床必須、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，將其治療所需的目錄外藥品或醫療服務(wù)項目納入大病保險合規醫療費用范圍。逐步將我省42種新農合大病保障病種納入大病保險，推動(dòng)實(shí)現新農合重大疾病保障向大病保險平穩過(guò)渡。

（三）逐步提高支付比例。

大病保險對參保人一個(gè)自然年度內個(gè)人累計負擔的住院（含門(mén)診特定疾?。┖弦庒t療費用超過(guò)年度起付標準部分，按照費用高低分段制定大病保險支付比例，費用越高支付比例越高，并設定最高支付比例和最高限額。2016年繼續執行50%的起始支付比例和分段支付比例；2017年起，起始支付比例提高到55%，分段支付比例相應調整，最高不超過(guò)80%。

（四）對城鄉貧困人口實(shí)行傾斜性支付政策。

2016年起，對全省建檔立卡貧困人口和特困供養人員、城鄉低保對象實(shí)行大病保險起付標準下調40%和分段支付比例提高5%的傾斜性支付政策，進(jìn)一步減輕貧困人口個(gè)人醫療費用負擔，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。具體辦法由省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省民政廳、省扶貧辦共同制定。

四、加強醫保各項制度銜接

（一）做好銜接配合。

按照整合城鄉居民基本醫療保險制度的總體要求，加快建立統一規范、協(xié)調一致的大病保險制度。人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、民政、保險監管等部門(mén)，要按照職責分工，進(jìn)一步完善政策措施、標準規范、服務(wù)流程等環(huán)節，推動(dòng)大病保險與基本醫保、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度的有機銜接、互補聯(lián)動(dòng)。

（二）加強信息共享。

整合城鎮居民醫保和新農合信息系統，為大病保險提供及時(shí)、準確、規范的基礎性數據支撐。加快實(shí)現大病保險承辦機構與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、醫療救助機構信息系統的安全銜接和必要的信息共享，確保及時(shí)共享大病患者醫療費用明細和各類(lèi)保障資金支付情況，為全面實(shí)現大病保險省內外異地 “一站式 ”即時(shí)結算服務(wù)提供保障。

五、規范大病保險承辦方式

（一）由商業(yè)保險機構承辦大病保險。

采取政府購買(mǎi)保險服務(wù)的方式，將新農合大病保險業(yè)務(wù)和城鎮居民大病保險業(yè)務(wù)分別交由商業(yè)保險機構承辦。大病保險投保人為城鄉居民基本醫保省級經(jīng)辦機構，被保險人為全省城鄉居民基本醫保參保人員，受益人為被保險人本人。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監管費。2016年至2018年，按照國家規定，試行免征保險保障金。

（二）嚴格政府采購程序。

嚴格按照政府采購相關(guān)規定，通過(guò)公開(kāi)招標分別確定2家承辦新農合大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構和2家承辦城鎮居民大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構。商業(yè)保險機構承辦大病保險須具備保險監管部門(mén)公布的大病保險經(jīng)營(yíng)資質(zhì)。由省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省醫改辦會(huì )同省財政廳、吉林保監局共同開(kāi)展承辦大病保險的商業(yè)保險機構招標采購工作，確定業(yè)務(wù)需求、操作細則和合同條款。招標文件應明確投標商業(yè)保險機構的基本準入條件和管理服務(wù)要求，以及保險金額、起付標準、給付比例和保障期限、責任范圍、除外責任、結算方式、盈虧調控辦法等內容，并提供大病保險相關(guān)歷史數據。在招標文件規定時(shí)間內暫不能產(chǎn)生承辦商業(yè)保險機構的情況下，依據相關(guān)規定，由省政府確定大病保險承辦機構的產(chǎn)生辦法，確保大病保險政策能夠連續、及時(shí)惠及全省城鄉居民。

承辦大病保險的商業(yè)保險機構確定后，由省級醫保經(jīng)辦機構與承辦商業(yè)保險機構簽訂為期3年的大病保險服務(wù)委托協(xié)議，并按保險年度（自然年度）與各承辦商業(yè)保險機構分別簽訂年度保險合同。按照優(yōu)先維護被保險人合法權益的原則，在承辦商業(yè)保險機構因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的行為時(shí)，應立即按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

（三）建立動(dòng)態(tài)調控機制。

按照收支平衡、保本微利和共擔風(fēng)險、持續發(fā)展原則，同步建立大病保險盈余合理調控機制和虧損風(fēng)險分擔機制。在一個(gè)保險年度（自然年度）內，大病保險險種盈虧率在±3%（含）之間，由承辦商業(yè)保險機構獨享收益或承擔全部虧損。盈余率在3% -5%（含）之間，盈余總額的30%劃歸承辦商業(yè)保險機構收益，70%返還城鄉居民基本醫療保險基金；盈余率5%以上部分全部返還城鄉居民基本醫療保險基金。虧損率在3% -5%（含）之間，由承辦商業(yè)保險機構和城鄉居民基本醫療保險基金按照各50%比例分擔虧損額。因政策調整等不可抗力導致虧損率達到5%以上時(shí)，由省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委會(huì )同省財政廳、吉林保監局共同商承辦商業(yè)保險機構提出解決方案。

六、提升大病保險承辦服務(wù)水平

（一）提高大病保險管理能力。

承辦商業(yè)保險機構應通過(guò)制度建設不斷提高內部管理水平。要加強資金管理，設立專(zhuān)門(mén)的大病保險保費收入賬戶(hù)和賠付支出賬戶(hù)，實(shí)行封閉運行、單獨核算，確保資金安全和償付能力。要強化運行監測，建立大病保險動(dòng)態(tài)監測體系，提高風(fēng)險預警能力，及時(shí)發(fā)現和解決運行中出現的問(wèn)題。要加強隊伍建設，加快建立專(zhuān)業(yè)化的管理團隊和服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，提高管理效率，優(yōu)化服務(wù)流程。

（二）優(yōu)化大病保險結算方式。

承辦商業(yè)保險機構要加快實(shí)現與省內醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構的服務(wù)銜接，依托現有醫保管理信息系統建立起全省安全、規范、高效的大病保險管理信息系統，充分發(fā)揮城鄉居民基本醫保經(jīng)辦管理優(yōu)勢和商業(yè)保險機構的行業(yè)網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，優(yōu)化管理模式，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續。要借鑒我省在全國率先實(shí)現城鎮居民大病保險異地就醫直接結算的做法，加快推進(jìn)新農合大病保險異地核查和即時(shí)結算工作，為大病患者提供 “一站式 ”服務(wù)。2016年，在全面實(shí)現大病保險省內異地即時(shí)結算的基礎上，加快推進(jìn)省際間大病醫療費用即時(shí)結算，基本實(shí)現跨省異地安置退休人員大病保險患者大病住院費用直接結算。到2017年，基本實(shí)現符合轉診規定的大病保險患者異地就醫大病住院費用直接結算。

（三）完善商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，提供醫療保險、疾病保險、意外傷害保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關(guān)的醫療意外保險、醫療責任保險等多樣化的健康保險產(chǎn)品，進(jìn)一步滿(mǎn)足城鄉居民多層次的醫療保障需求。2016年，探索將新農合意外傷害補償業(yè)務(wù)以購買(mǎi)商業(yè)健康保險方式委托商業(yè)保險機構承辦。

七、嚴格大病保險運行監管

（一）加強聯(lián)合監管。

省醫改辦、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省財政廳、省民政廳、省扶貧辦、吉林保監局等部門(mén)要建立聯(lián)合監管機制，共同做好大病保險監管工作。建立健全以保障能力、服務(wù)水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的大病保險考核評價(jià)指標體系，加強日常監督檢查和定期考核評估，督促承辦商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委要認真履行合同主體責任，嚴格按照合同約定的權利和義務(wù)做好相關(guān)工作，不斷強化對承辦商業(yè)保險機構大病保險費用支付監管。省財政廳要加快完善大病保險財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，進(jìn)一步做好資金籌集、使用和管理。省民政廳、省扶貧辦要加強對建檔立卡貧困人口和民政救助對象的動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)向省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳和承辦商業(yè)保險機構準確提供上述符合大病保險傾斜政策人員的身份即時(shí)認證信息，同時(shí)做好精準扶貧政策、醫療救助制度與大病保險制度的有機銜接和 “一站式 ”服務(wù)工作。吉林保監局要加強行業(yè)監管和業(yè)務(wù)指導，對承保商業(yè)保險機構的服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為開(kāi)展經(jīng)常性檢查，依法查處違法違規行為。省審計廳要按規定定期對大病保險資金使用進(jìn)行嚴格審計。省醫改辦要定期調度工作進(jìn)展情況，協(xié)助有關(guān)部門(mén)及時(shí)解決遇到的問(wèn)題和困難。省政府相關(guān)部門(mén)和承辦商業(yè)保險機構要加強信息安全管理，建立信息安全責任制和責任追究機制，防止信息外泄和濫用，切實(shí)保障好參保人員個(gè)人信息安全。

（二）強化醫療管控。

各級衛生計生部門(mén)要加強對醫療機構醫療質(zhì)量和醫療服務(wù)行為的監管。承辦商業(yè)保險機構要密切配合人力資源社會(huì )保障和衛生計生部門(mén)，協(xié)同推進(jìn)按病種付費等支付制度改革和分級診療制度的建立。定點(diǎn)醫療機構要積極配合承辦商業(yè)保險機構開(kāi)展與大病保險相關(guān)的醫療巡查、駐點(diǎn)駐院、病歷抽查等工作，有效發(fā)揮醫療保險對醫療費用的管控作用。

（三）主動(dòng)接受社會(huì )監督。

建立健全信息公開(kāi)、社會(huì )多方參與的城鄉居民大病保險監督制度。承辦商業(yè)保險機構應分別在年度保險合同簽署和年度業(yè)務(wù)決算后，及時(shí)將當年籌資標準、待遇水平、支付流程、結算時(shí)效和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

八、強化組織保障

各級政府要將全面實(shí)施大病保險工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導、部門(mén)協(xié)調、社會(huì )參與的工作機制，認真謀劃，抓好落實(shí)。各級醫改辦要加強綜合協(xié)調、督導調研和考核評估，確保大病保險政策落實(shí)和制度銜接。各級人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、保險監管等部門(mén)要進(jìn)一步明確目標任務(wù)和職責分工，密切配合，協(xié)同工作，不斷完善大病保險制度。各地醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構要積極支持大病保險承辦機構開(kāi)展工作，實(shí)現網(wǎng)絡(luò )互聯(lián)、信息共享，提供必要的院內即時(shí)結算場(chǎng)所或合署辦公條件。要加強政策宣傳和輿論引導，使群眾廣泛了解大病保險政策規定、業(yè)務(wù)辦理流程等，引導群眾科學(xué)理性對待疾病，增強全社會(huì )的保險責任意識，為大病保險實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍。

吉林省人民政府辦公廳

2016年7月15日

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