陜政辦發(fā)〔2016〕79號《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統一城鄉居民基本醫療保險提升服務(wù)效能的實(shí)施意見(jiàn)》

陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統一城鄉居民基本醫療保險提升服務(wù)效能的實(shí)施意見(jiàn)









陜政辦發(fā)〔2016〕79號

各設區市人民政府，省人民政府各工作部門(mén)、各直屬機構：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號）和省委全面深化改革工作部署，經(jīng)省政府同意，現就全省統一城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合），提升服務(wù)效能，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、目標任務(wù)和基本原則

（一）目標任務(wù)。按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，在全省范圍內建立起統一的城鄉居民醫療保險，實(shí)現保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效的目標。

（二）基本原則。

1、統籌規劃、協(xié)調發(fā)展。要把統一城鄉居民醫保工作納入全民醫保體系發(fā)展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。

2、立足基本、保障公平。要準確定位，科學(xué)設計，立足經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。

3、因地制宜、有序推進(jìn)。要結合實(shí)際，全面分析研判，周密制訂工作方案，加強前后銜接，確保工作順暢接續、有序過(guò)渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫?；鸢踩椭贫冗\行平穩。

4、整合資源、提升效能。要以人民為中心，堅持問(wèn)題導向，充分利用現有資源，避免重復建設，降低制度運行成本，提升經(jīng)辦管理服務(wù)效能。

5、創(chuàng )新機制、激發(fā)活力。要堅持管辦分開(kāi)，落實(shí)政府責任，完善管理運行機制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫保資金使用效率。充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，調動(dòng)社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。

二、統一基本政策

（一）覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各市（區）要全面推進(jìn)全民參保登記計劃，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。

（二）籌資政策。繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準?，F有城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距小的地區直接一步統一到位；差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2—3年時(shí)間逐步過(guò)渡。

完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。

（三）保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、權利義務(wù)對等的原則，合理確定不同繳費標準的住院和門(mén)診待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。各市（區）要著(zhù)眼制度可持續發(fā)展來(lái)妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過(guò)渡與銜接，并同步完善城鄉統一的大病保險政策。

城鄉居民醫?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門(mén)診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用平均支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統籌，充分利用基層醫療衛生機構開(kāi)展門(mén)診統籌工作，重點(diǎn)解決參保居民門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病醫療費用，原則上支付比例不低于50%，逐步提高門(mén)診保障水平。

（四）醫保目錄。建立全省統一的城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫療服務(wù)支付范圍。按照國家和我省基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定，統一調整管理。

（五）定點(diǎn)管理。按照先納入、后規范的原則，將城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)醫藥機構（含村衛生室）整體納入城鄉居民醫保定點(diǎn)范圍。各市（區）要結合當地實(shí)際，統一城鄉居民醫保定點(diǎn)醫藥機構管理辦法和服務(wù)協(xié)議文本，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入、退出和監管機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由各市（區）醫保管理機構負責定點(diǎn)機構的準入、退出和監管。省級醫保管理機構加強對全省定點(diǎn)醫療機構的指導與監督。

（六）基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。城鎮居民和新農合醫?；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理。

結合基金預算管理全面推進(jìn)付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，基金當年結余率和累計結余控制在合理支付水平。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。

強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會(huì )監督、民主監督和輿論監督。

三、提升服務(wù)效能

（一）實(shí)行市級統籌。城鄉居民醫保制度實(shí)行市級統籌。2016年各市、縣城鄉居民醫保先按照現行政策運行。2017年起全省城鄉居民醫療保險實(shí)行市級統籌。各市（區）要盡快梳理城鎮居民醫保和新農合各項政策，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，設計并軌執行統一的城鄉居民醫保政策。已完成統一工作的市（區），要進(jìn)一步完善政策、提升服務(wù)。要探索完善基金分級管理辦法，明確縣級政府、經(jīng)辦管理機構分級管理責任，防止出現因管理責任上繳而導致基金管理風(fēng)險。

（二）整合經(jīng)辦服務(wù)。按照統一政策、集中辦公、方便群眾的原則，市級依托人力資源社會(huì )保障部門(mén)管理的城鎮居民醫保經(jīng)辦機構，縣級依托經(jīng)辦機構由人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)共同對現有經(jīng)辦資源進(jìn)行評估后擇優(yōu)確定，將城鎮居民醫保、新農合、城鄉居民大病保險、醫療救助等經(jīng)辦整合，簡(jiǎn)化辦事程序，為參保群眾提供“一站式”經(jīng)辦服務(wù)。

完善管理運行機制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵有條件的地區創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開(kāi)，引入競爭機制，在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與基本醫保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

（三）完善信息系統。建立覆蓋省、市、縣、鄉、村的統一城鄉居民醫保信息管理系統，按照社會(huì )保障卡“一卡多用、一卡通用”的原則，整合社會(huì )保障卡和城鄉居民健康卡，實(shí)現網(wǎng)卡合一，功能融合。加強異地就醫結算平臺建設，加快推進(jìn)異地就醫結算服務(wù)工作。完善醫保關(guān)系轉移接續辦法，實(shí)現保障權益隨參保居民流動(dòng)轉移。

推動(dòng)城鄉居民醫保信息系統與定點(diǎn)機構信息系統、醫療救助信息系統的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

（四）加強管理服務(wù)。系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。

完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫療服務(wù)的監控作用。各級醫保經(jīng)辦機構要利用信息化手段，推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門(mén)要加強醫療服務(wù)監管，規范醫療服務(wù)行為。

通過(guò)支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫新秩序。

四、精心組織實(shí)施，平穩推進(jìn)

（一）加強組織領(lǐng)導。統一城鄉居民基本醫療保險工作是深化醫改的一項重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各市（區）要按照全面深化改革的戰略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領(lǐng)導，統一部署，統籌考慮，于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案，力爭2017年正式啟動(dòng)實(shí)施。人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要加強統籌協(xié)調，精心組織，明確整合工作時(shí)間表、路線(xiàn)圖，及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的問(wèn)題，確保整合工作平穩有序推進(jìn)。要同步做好參保登記、預算安排、費用征繳、社會(huì )穩定風(fēng)險評估、制訂應急處置預案等實(shí)施準備工作。

（二）明確責任分工。各市（區）人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要完善相關(guān)政策措施，加強統一城鄉居民基本醫療保險政策前后的銜接；財政部門(mén)要完善基金財務(wù)會(huì )計制度，落實(shí)財政補助資金，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好基金監管工作；保險監管部門(mén)要加強對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管；發(fā)展改革部門(mén)要將統一城鄉居民基本醫療保險工作納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃；編制管理部門(mén)要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用；醫改辦要協(xié)調相關(guān)部門(mén)做好跟蹤評價(jià)、經(jīng)驗總結和推廣工作。

（三）做好宣傳工作。要加強正面宣傳和輿論引導，及時(shí)準確解讀政策，妥善回應公眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍。






 

陜西省人民政府辦公廳

2016年9月2日

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