渝府辦發(fā)〔2019〕70號《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強醫療保障基金監管?chē)绤柎驌羝墼p騙保行為的通知》

 重慶市人民政府辦公廳

關(guān)于進(jìn)一步加強醫療保障基金監管?chē)绤柎驌羝墼p騙保行為的通知

渝府辦發(fā)〔2019〕70號

各區縣（自治縣）人民政府，市政府有關(guān)部門(mén)，有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，切實(shí)加強全市醫療保障基金監管工作，堅決打擊欺詐騙保行為，保障基金安全有效運行，根據《國家醫療保障局辦公室關(guān)于當前加強醫保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫保辦發(fā)〔2018〕21號）和《國家醫療保障局關(guān)于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發(fā)〔2019〕14號）精神，經(jīng)市政府同意，現就進(jìn)一步加強全市醫療保障基金監管?chē)绤柎驌羝墼p騙保行為有關(guān)工作通知如下：

一、高度重視醫療保障基金監管

醫療保障基金是人民群眾的救命錢(qián)，是醫療保障事業(yè)的生命線(xiàn)。加強醫療保障基金監管，打擊欺詐騙保行為，是貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記視察重慶重要講話(huà)精神的具體舉措，是確保中國特色醫療保障制度平穩運行、有效維護醫療保障基金安全的重要保障，是應對當前日益嚴峻的欺詐騙保形勢、維護人民群眾切身利益的迫切需要。各區縣（自治縣，以下簡(jiǎn)稱(chēng)區縣）政府和市級有關(guān)部門(mén)要提高認識、壓實(shí)責任、強化監管，確保醫療保障基金安全可控。

二、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為

（一）突出打擊重點(diǎn)。各區縣要針對不同監管對象多發(fā)、高發(fā)的違規行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)、分類(lèi)打擊、對應施策。

對定點(diǎn)醫療機構，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監管重點(diǎn)。對二級及以上公立醫療機構，重點(diǎn)查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫療機構，重點(diǎn)查處串換藥品、診療項目、耗材和掛床住院等行為；對社會(huì )辦醫療機構，重點(diǎn)查處誘導參保人住院，虛構醫療服務(wù)、偽造醫療文書(shū)票據、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。

對定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人購買(mǎi)化妝品、生活用品等行為。

對參保人，重點(diǎn)查處偽造虛假票據報銷(xiāo)、冒名就醫、使用社?？ㄌ赚F或套取藥品、耗材倒買(mǎi)倒賣(mài)等行為。對醫保經(jīng)辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），要加強監督檢查，重點(diǎn)查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”“內外勾結”等行為。

對扶貧領(lǐng)域的欺詐騙保行為，重點(diǎn)打擊定點(diǎn)醫療機構采取減免自付費用、提高報銷(xiāo)比例、免費接送、免費拿藥等方式，誘導農村貧困人員虛假住院、虛構醫療，套取醫療保障基金等行為。

（二）集中開(kāi)展專(zhuān)項整治。各區縣要整合各方資源，集中專(zhuān)門(mén)力量，創(chuàng )新工作方式，通過(guò)行政監管與協(xié)議管理、日常監督與專(zhuān)項檢查、智能監控與現場(chǎng)抽查、內部監督與外部監督相結合等方式，開(kāi)展拉網(wǎng)式排查，不留死角，實(shí)現監督檢查全覆蓋。2019年6-11月，全市集中開(kāi)展一次打擊欺詐騙保行為專(zhuān)項整治行動(dòng)，確保各項措施盡快落實(shí)到位。各區縣要根據2019年醫療保障工作重點(diǎn)任務(wù)，結合實(shí)際，進(jìn)一步細化措施，做到對轄區內定點(diǎn)醫藥機構日常檢查全覆蓋；區縣專(zhuān)項整治自查工作于2019年8月底前完成，對檢驗檢查和門(mén)診特病的現場(chǎng)檢查率分別不低于50%和20%。市醫保局要及時(shí)啟動(dòng)開(kāi)展市級抽查工作，及時(shí)督促各區縣認真開(kāi)展專(zhuān)項整治；市級抽查工作于2019年10月底前完成，抽查醫藥機構比例不低于10%。各區縣要于2019年10月底前將專(zhuān)項整治情況書(shū)面報送市醫保局。市醫保局要全面總結好的經(jīng)驗和做法，進(jìn)一步完善醫?；鸨O管機制。

（三）從嚴從重查處。對排查中發(fā)現的問(wèn)題，根據具體情形，依法依規采取限期整改、暫停結算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施。對涉嫌違反法律或行政法規的，經(jīng)辦機構應提請行政部門(mén)處理或由行政部門(mén)移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。對失信的單位和個(gè)人，納入誠信“黑名單”。

三、切實(shí)落實(shí)醫療保障基金監管責任

（一）精心組織實(shí)施。各區縣要將維護基金安全作為當前醫療保障工作的首要任務(wù)，嚴明政治紀律，強化責任擔當。要認真貫徹落實(shí)2019年全市醫療保障工作座談會(huì )精神，統籌安排、協(xié)同推進(jìn)、務(wù)求實(shí)效。要加強醫療保障基金監管能力建設，確保有機構、有職責、有隊伍。

（二）強化部門(mén)責任。各級醫療保障部門(mén)要牽頭做好打擊欺詐騙保各項工作。發(fā)展改革部門(mén)負責對醫療保障領(lǐng)域涉騙行為納入國家信用管理體系。公安機關(guān)負責對騙取醫療保障基金違法犯罪案件進(jìn)行偵辦。財政部門(mén)負責對醫療保障基金的收支、管理情況實(shí)施監督。衛生健康部門(mén)負責對醫療機構進(jìn)行行業(yè)監管。審計部門(mén)負責對醫療保障基金使用情況進(jìn)行審計監督。市場(chǎng)監管部門(mén)負責對醫藥衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查。藥品監管部門(mén)負責對藥品市場(chǎng)監管，嚴格藥品經(jīng)營(yíng)準入條件，規范藥品購銷(xiāo)行為。各相關(guān)部門(mén)要密切配合，加強溝通，形成監管合力。要探索通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)方式，積極引入第三方力量，參與醫療保障基金監管。要強化社會(huì )監督，通過(guò)建立獎勵制度，鼓勵群眾舉報欺詐騙保行為。

（三）強化督導問(wèn)責。要加大對醫療保障基金監督管理工作的督導。對醫療保障基金監管工作不力、不作為、亂作為等失職、瀆職行為，根據情節輕重，依法依規給予相應處理。

 

重慶市人民政府辦公廳        

2019年6月14日          

（此件公開(kāi)發(fā)布）

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