津政辦發(fā)〔2018〕2號《天津市城鄉居民大病保險辦法》（全文）

天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市城鄉居民大病保險辦法的通知






津政辦發(fā)〔2018〕2號

各區人民政府，各委、局，各直屬單位：

經(jīng)市人民政府同意，現將《天津市城鄉居民大病保險辦法》印發(fā)給你們，請照此執行。




 

天津市人民政府辦公廳

2018年1月16日


 

天津市城鄉居民大病保險辦法

第一章 總則

第一條  為完善城鄉居民大病保險制度，健全多層次醫療保障體系，筑牢全民基本醫療保障網(wǎng)底，減輕參保人員大病醫療費用負擔，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕57號）及國家和本市有關(guān)規定，結合實(shí)際，制定本辦法。

第二條  參加本市居民基本醫療保險的人員，其患病住院（含門(mén)診特定疾?。┲委煱l(fā)生的高額醫療費用，經(jīng)基本醫療保險報銷(xiāo)后，年度累計個(gè)人負擔金額超過(guò)起付標準的合規醫療費用，納入城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）保障范圍。具體起付標準在每年底公布次年度籌資標準和待遇水平時(shí)，根據上年度本市全體居民人均可支配收入確定，并由市人力社保部門(mén)發(fā)布。

第三條  建立大病保險制度遵循以下基本原則：

（一）堅持大病保障，防止因病致貧。重點(diǎn)保障參保人員負擔的高額醫療費用，以避免家庭災難性醫療支出。

（二）堅持權利與義務(wù)相對等，確保給付標準與籌資水平相適應。

（三）堅持補償與管控相結合。在控制個(gè)人醫療費用負擔水平的基礎上，通過(guò)完善醫療費用管控制度，確保大病保險資金合理使用。

（四）堅持政府主導，商業(yè)保險運作。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監督管理等方面職責的同時(shí)，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

第四條  在市深化醫藥衛生體制綜合改革領(lǐng)導小組統一領(lǐng)導下，市人力社保部門(mén)具體負責大病保險管理工作，對承辦大病保險的商業(yè)保險機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)承辦商業(yè)保險機構）經(jīng)辦業(yè)務(wù)實(shí)施指導和監督；市財政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)按照職責分工健全完善大病保險資金財務(wù)、會(huì )計管理工作；市衛生計生部門(mén)負責組織醫療機構配合開(kāi)展大病保險工作；市審計部門(mén)按規定進(jìn)行嚴格審計；市保險監管部門(mén)負責做好承辦商業(yè)保險機構市場(chǎng)行為監管；各承辦商業(yè)保險機構負責大病保險經(jīng)辦服務(wù)工作。
 

第二章 籌資和待遇

第五條  大病保險實(shí)行全市統籌，從居民基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。當居民基本醫療保險基金有結余時(shí)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒(méi)有結余時(shí)，在年度籌集的基金中予以安排。完善居民基本醫療保險的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發(fā)展。

第六條  市人力社保部門(mén)、財政部門(mén)、衛生計生部門(mén)、保險監管部門(mén)共同制定大病保險的籌資標準、待遇水平、就醫結算等基本政策，并通過(guò)適當方式征求意見(jiàn)后，報市人民政府批準執行；根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和大病保險制度運行情況，報市人民政府批準后適時(shí)調整。

第七條  大病保險資金撥付計劃由市人力社保部門(mén)根據商業(yè)保險機構承辦大病保險的居民實(shí)際參保人數按季度下達。市社會(huì )保險經(jīng)辦機構按照資金撥付計劃及時(shí)將資金撥付承辦商業(yè)保險機構。

第八條  大病保險待遇水平按照分段計算、累加給付的原則確定。
 

第三章 承辦商業(yè)保險機構的確定

第九條  商業(yè)保險機構承辦大病保險應具備以下基本條件：

（一）符合保險監管部門(mén)規定的經(jīng)營(yíng)健康保險的必備條件，在本市經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年（含）以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)；

（二）在本市具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力；

（三）配備具有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員；

（四）商業(yè)保險機構總部同意分支機構承辦本市大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；

（五）能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

第十條  大病保險采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)服務(wù)的方式實(shí)施。原則上由市人力社保部門(mén)通過(guò)招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)。具備資質(zhì)且有承保意愿的商業(yè)保險機構依法投標。

在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由市人民政府明確承辦機構的產(chǎn)生辦法。

第十一條  市人力社保部門(mén)與中標商業(yè)保險機構簽署大病保險合同，明確雙方責任、權利和義務(wù)，合同有效期為3年。大病保險合同應當明確統籌層次、籌資水平、保障標準、風(fēng)險調劑措施以及合同雙方信息交換的范圍、內容和程序；明確承辦方工作人員數量、專(zhuān)業(yè)背景、工作職責等內容；明確就醫管理、費用審核、稽核調查、異地就醫等工作分工；明確對相關(guān)成本和統計報表審核的內容和方式；明確對承辦方的考核指標及違約責任等。

第十二條  遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險機構盈利率，原則上按5%執行。盈利率在5%（含）以?xún)鹊牟糠钟沙修k商業(yè)保險機構留用；高于5%以上的部分全部返還居民基本醫療保險基金。虧損率低于5%（含）的部分全部由承辦商業(yè)保險機構承擔；高于5%以上且因居民基本醫療保險政策調整等政策性原因給承辦商業(yè)保險機構帶來(lái)虧損時(shí)，由居民基本醫療保險基金和承辦商業(yè)保險機構分攤，具體分攤比例在保險合同中載明；高于5%以上且由非政策性原因給承辦商業(yè)保險機構帶來(lái)虧損的，全部由承辦商業(yè)保險機構承擔。
 

第四章 經(jīng)辦服務(wù)

第十三條  承辦商業(yè)保險機構應當依據本市大病保險有關(guān)政策制定經(jīng)辦管理服務(wù)流程，經(jīng)市人力社保部門(mén)批準后執行。承辦商業(yè)保險機構應參與醫療費用管控，加強費用審核，規范服務(wù)標準，做好業(yè)務(wù)咨詢(xún)和經(jīng)辦服務(wù)工作。

第十四條  參保人員大病醫療費用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結算，個(gè)人只需承擔應由本人負擔的費用，其余費用由大病保險資金與醫療機構直接結算。未能實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結算的，按照規定程序及時(shí)辦理。

對納入城鄉醫療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特困人員、低收入家庭、重度殘疾等困難群體人員，按照基本醫療保險、大病保險、醫療救助的順序依次結算醫療費用，并通過(guò)信息化方式實(shí)現“一站式”結算報銷(xiāo)。經(jīng)基本醫療保險、大病保險報銷(xiāo)和醫療救助后，個(gè)人實(shí)際醫療費用負擔仍然較重的，繼續由醫療救助資金按照相關(guān)規定給予救助。

第十五條  大病保險定點(diǎn)醫療機構的管理，按照本市基本醫療保險有關(guān)規定執行。

鼓勵承辦商業(yè)保險機構通過(guò)與供應商談判對未納入全市集中招標采購的藥品和醫用耗材實(shí)施團購，降低大病患者醫療費用負擔。

第十六條  承辦商業(yè)保險機構對因管理大病保險獲取的個(gè)人信息承擔保密責任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。

第十七條  參保人員轉外地住院或在外地發(fā)生的急癥住院，納入大病保險給付范圍。
 

第五章 對承辦商業(yè)保險機構的監督

第十八條  大病保險資金劃入承辦商業(yè)保險機構后，實(shí)行單獨核算，市人力社保部門(mén)對資金使用方向、效率、參保人員滿(mǎn)意度等情況定期進(jìn)行監督檢查。承辦商業(yè)保險機構應及時(shí)對資金使用情況進(jìn)行風(fēng)險評估，對住院率、次均住院費用和天數、費用分布和結構比例、病人流向、基金使用率、病人個(gè)人負擔率等指標進(jìn)行重點(diǎn)檢測，確定預警線(xiàn)、運行風(fēng)險點(diǎn)，為大病保險制度的平穩運行提供決策分析。

第十九條  承辦商業(yè)保險機構應當每季度向市人力社保部門(mén)提交大病保險運行情況報告，查找問(wèn)題及原因，提出改進(jìn)工作的意見(jiàn)和建議，作為績(jì)效考核和調整政策的參考依據。

第二十條  保險監管部門(mén)應當做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監管，加強償付能力和市場(chǎng)行為監管。審計部門(mén)應當按規定對大病保險資金使用情況進(jìn)行審計監督。建立大病保險信息公開(kāi)、投訴受理等渠道，發(fā)揮媒體、公眾等社會(huì )監督作用。
 

第六章 法律責任

第二十一條  大病保險合同任何一方違反合同約定，應當承擔違約責任，另一方可以按照約定提前終止合同。

第二十二條  承辦商業(yè)保險機構及其工作人員有下列行為之一的，由市人力社保部門(mén)責令改正；給大病保險資金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未履行大病保險管理職責；

（二）克扣或者拒不按時(shí)給付保險待遇；

（三）丟失或者篡改大病保險數據、個(gè)人權益記錄；

（四）違反社會(huì )保險法律、法規的其他行為。

第二十三條  承辦商業(yè)保險機構及其工作人員泄露個(gè)人信息的，對直接責任人員依法給予處分；造成個(gè)人損失的，承擔賠償責任。

第二十四條  參保人員或醫療機構及其工作人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險待遇的，由市醫療保險監督檢查機構根據醫療保險有關(guān)規定責令退回騙取的資金，并依法予以罰款處罰；情節嚴重、構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
 

第七章 附則

第二十五條  依據大病保險制度運行情況，適時(shí)將職工納入大病保險保障范圍。

第二十六條  因大病保險費用結算發(fā)生爭議的，可以向市醫療保險結算爭議調處委員會(huì )申請調解。

第二十七條  商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入符合增值稅相關(guān)免稅政策規定的，按照規定免征增值稅。

第二十八條  本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年?！短旖蚴腥嗣裾k公廳關(guān)于印發(fā)天津市城鄉居民大病保險辦法的通知》（津政辦發(fā)〔2014〕42號）同時(shí)廢止。

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