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關(guān)于印發(fā)《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》的通知
國衛醫發(fā)〔2013〕31號
各省、自治區、直轄市衛生廳局（衛生計生委）、中醫藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局：
為進(jìn)一步強化醫療機構病歷管理，維護醫患雙方的合法權益，使病歷管理滿(mǎn)足現代化醫院管理的需要，國家衛生計生委和國家中醫藥管理局組織專(zhuān)家對2002年下發(fā)的《醫療機構病歷管理規定》進(jìn)行了修訂，形成了《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》（可以從國家衛生計生委網(wǎng)站下載）?，F印發(fā)給你們，請遵照執行。
國家衛生計生委
國家中醫藥管理局
2013年11月20日
醫療機構病歷管理規定（2013年版）
第一章 總 則
第一條 為加強醫療機構病歷管理，保障醫療質(zhì)量與安全，維護醫患雙方的合法權益，制定本規定。
第二條 病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
第三條 本規定適用于各級各類(lèi)醫療機構對病歷的管理。
第四條 按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。
第五條 醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門(mén)或者配備專(zhuān)(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。
醫療機構應當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務(wù)部門(mén)負責病歷的質(zhì)量管理。
第六條 醫療機構及其醫務(wù)人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。
第二章 病歷的建立
第七條 醫療機構應當建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。
門(mén)(急)診病歷和住院病歷應當標注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。
第八條 醫務(wù)人員應當按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷。
第九條 住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料。
病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。
第三章 病歷的保管
第十條 門(mén)(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。
住院病歷由醫療機構負責保管。
第十一條 門(mén)(急)診病歷由患者保管的，醫療機構應當將檢查檢驗結果及時(shí)交由患者保管。
第十二條 門(mén)(急)診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時(shí)內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(mén)(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結束后首個(gè)工作日內將門(mén)(急)診病歷歸檔。
第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區時(shí),應當由病區指定的專(zhuān)門(mén)人員負責攜帶和保管。
醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關(guān)資料后24小時(shí)內歸入或者錄入住院病歷。
患者出院后，住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員統一保存、管理。
第十四條 醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
第四章 病歷的借閱與復制
第十五條 除為患者提供診療服務(wù)的醫務(wù)人員，以及經(jīng)衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
第十六條 其他醫療機構及醫務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
第十七條 醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務(wù)：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。
第十八條 醫療機構應當指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。
（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;
（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權委托書(shū)；
（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權委托書(shū)。
第十九條 醫療機構可以為申請人復制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
第二十條 公安、司法、人力資源社會(huì )保障、保險以及負責醫療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:
（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調取病歷的法定證明；
（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。
保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
第二十一條 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行復制，在醫務(wù)人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復制。
第二十二條 醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員通知病案管理部門(mén)或專(zhuān)（兼）職人員，在規定時(shí)間內將需要復制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場(chǎng)的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫療機構雙方確認無(wú)誤后，加蓋醫療機構證明印記。
第二十三條 醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。
第五章 病歷的封存與啟封
第二十四條 依法需要封存病歷時(shí)，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認，簽封病歷復制件。
醫療機構申請封存病歷時(shí)，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認，由公證機構簽封病歷復制件。
第二十五條 醫療機構負責封存病歷復制件的保管。
第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。
按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。
第二十七條 開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。
第六章 病歷的保存
第二十八條 醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。
第二十九條 門(mén)（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第三十條 醫療機構變更名稱(chēng)時(shí)，所保管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。
醫療機構撤銷(xiāo)后，所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)或者省級衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)指定的機構按照規定妥善保管。
第七章 附 則
第三十一條 本規定由國家衛生計生委負責解釋。
第三十二條 本規定自2014年1月1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管理局于2002年公布的《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發(fā)〔2002〕193號）同時(shí)廢止。
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