豫政辦〔2016〕173號《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》

河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)

豫政辦〔2016〕173號

各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門(mén):

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)精神,做好我省城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)制度整合工作,經(jīng)省政府同意,現結合我省實(shí)際,提出如下意見(jiàn)。

一、目標任務(wù)

認真落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府全面深化改革的決策部署,整合全省城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)兩項制度,建立城鄉居民醫保制度,統一管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理,推進(jìn)全民醫保體系保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效。

二、基本原則

(一)統籌規劃、協(xié)調發(fā)展。把城鄉居民醫保制度整合納入深化醫藥衛生體制改革全局和全民醫保體系建設內容,統籌安排,合理規劃,突出醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng),加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接,強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。

(二)立足基本、保障公平。堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針,科學(xué)設計,準確定位,立足經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力,充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異,保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇,實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。

(三)有序推進(jìn)、提升效能。周密制定實(shí)施方案,加強整合前后的銜接,確保工作順暢接續、有序過(guò)渡,確保群眾基本醫保待遇不受影響,確保醫?；鸢踩椭贫冗\行平穩。堅持管辦分開(kāi),落實(shí)政府責任,完善管理運行機制,深入推進(jìn)支付方式改革,提升醫保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。發(fā)揮市場(chǎng)機制作用,加大經(jīng)辦服務(wù)模式改革力度。

三、整合內容

將衛生計生部門(mén)承擔的新農合管理職能及人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔的城鎮居民醫保管理職能合并,統一由人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔。將衛生計生部門(mén)有關(guān)新農合的機構、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、數據資料、信息系統等整體劃入人力資源社會(huì )保障部門(mén)。機構整合后至新制度運行前,城鎮居民醫保和新農合統一管理、分別運行、獨立核算。制度整合工作完成前,各地、各相關(guān)部門(mén)不得自行調整城鎮居民醫保和新農合政策,不得對各級城鎮居民醫保和新農合管理、經(jīng)辦的機構、編制、人員、信息系統、財物進(jìn)行調整和劃轉。

(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險,有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。完善參保方式,促進(jìn)應保盡保,避免重復參保。

(二)統一籌資政策。統一全省城鄉居民醫?；I資政策和籌資標準。繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統籌考慮城鄉居民基本醫保與大病保險保障需求,按照基金收支平衡的原則,合理確定城鄉統一的籌資標準。整合后的城鄉居民醫保實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不低于現有水平。逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時(shí),適當提高個(gè)人繳費比重。

(三)統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、權利義務(wù)對等的原則,統一城鄉居民醫保起付標準、報銷(xiāo)比例和最高支付限額等政策。穩定住院保障水平,政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統籌,逐步提高門(mén)診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過(guò)渡與銜接工作。

(四)統一醫保目錄。按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定,遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則,統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄,明確藥品和醫療服務(wù)支付范圍。在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上,適當考慮參保人員需求變化進(jìn)行調整,有增有減、有控有擴,做到種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法,實(shí)行分級管理、動(dòng)態(tài)調整。

(五)統一定點(diǎn)管理。按照先納入、后統一的原則,將原城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)醫療機構整體納入城鄉居民醫保定點(diǎn)范圍。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。制定全省統一的定點(diǎn)醫療機構準入原則和管理辦法,強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理,建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制。

(六)統一基金管理。將城鎮居民醫?；鸷托罗r合基金歷年結余基金、風(fēng)險金以及當期征繳基金合并為城鄉居民醫?；?。合并前完成對城鎮居民醫?；鸷托罗r合基金的審計工作,基金缺口由當地政府負責解決。城鄉居民醫?；饒绦袊医y一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫?；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理?；皙毩⒑怂?、專(zhuān)戶(hù)管理,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

結合基金預算管理全面推行付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則,確保應支付費用及時(shí)足額撥付,合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制,防范基金風(fēng)險,提高使用效率。

強化基金內部審計和外部監督,堅持基金收支運行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫結算信息公示制度,加強社會(huì )監督、民主監督和輿論監督。

四、提升服務(wù)效能

(一)提高統籌層次。城鄉居民醫保制度實(shí)行市級(包括省直管縣〔市〕)統籌。按照“統一標準、分縣運行、風(fēng)險調劑”原則,建立統分結合的市級統籌制度,加強風(fēng)險調劑,確保穩健運行,相關(guān)管理辦法由省人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同省財政部門(mén)制定。全省城鄉居民醫保統一信息系統、統一經(jīng)辦流程,各省轄市、省直管縣(市)按照省統一安排部署完成各項工作。

加快建立省、市級異地就醫結算平臺,盡快實(shí)現城鄉居民醫保參保人員持卡就醫、異地就醫即時(shí)結算,提高參保人就醫便利化程度。將城鄉居民就醫統一納入醫療服務(wù)監控系統管理,規范醫療服務(wù)行為,提高醫療服務(wù)質(zhì)量。加強基金分級管理,明確省轄市、縣(市、區)基金管理責任,充分調動(dòng)縣(市、區)的積極性與主動(dòng)性。

(二)完善信息系統。省人力資源社會(huì )保障部門(mén)牽頭整合城鎮居民醫保和新農合現有信息系統,建立全省統一的城鄉居民醫保信息系統,覆蓋所有定點(diǎn)醫療機構,為群眾提供便捷服務(wù)。實(shí)現城鄉居民醫保信息系統與定點(diǎn)醫療機構信息系統、醫療救助信息系統的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享,做好城鄉居民醫保信息系統與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享工作。重視信息安全和患者信息隱私保護。實(shí)行省內異地就醫即時(shí)結算,提供就醫、查詢(xún)、結算一體化服務(wù)。

(三)改革支付方式。系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革,加快建立異地就醫直接結算機制,建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制,推動(dòng)形成合理的醫保支付標準,引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為,控制醫療費用不合理增長(cháng)。

推行城鄉居民健康簽約服務(wù),制定差別化的支付政策,推進(jìn)分級診療制度建設,逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫新秩序。

(四)加強醫療服務(wù)監管。完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法,充分運用協(xié)議管理,強化對醫療服務(wù)的監控作用。各級醫保經(jīng)辦機構要利用信息化手段,通過(guò)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控,實(shí)現合理診療、合理用藥。

(五)創(chuàng )新經(jīng)辦管理?？偨Y洛陽(yáng)、鄭州等市經(jīng)驗,在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下,加快政府購買(mǎi)服務(wù)試點(diǎn)改革,推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)模式創(chuàng )新。

五、組織實(shí)施

(一)加強組織領(lǐng)導。省政府成立由省政府領(lǐng)導任組長(cháng)的城鄉居民醫保制度整合工作領(lǐng)導小組,研究解決城鄉居民醫保制度整合的重大問(wèn)題,統籌協(xié)調、指導督辦全省整合工作。領(lǐng)導小組辦公室設在省人力資源社會(huì )保障廳。各省轄市、省直管縣(市)要成立相應的領(lǐng)導機構,按照省政府的統一要求組織開(kāi)展本地的整合工作,確保按時(shí)間節點(diǎn)完成整合任務(wù)。

(二)明確工作進(jìn)度。2016年10月底前,省人力資源社會(huì )保障部門(mén)牽頭制定出臺城鄉居民醫保的具體實(shí)施辦法;2016年年底前,完成城鄉居民醫保機構的整合、信息系統的統一管理以及與定點(diǎn)醫療機構的對接工作;2017年全省實(shí)施統一的城鄉居民醫保制度。

(三)細化責任分工。人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責城鄉居民醫保整合工作的組織實(shí)施,制定城鄉居民醫保政策,會(huì )同衛生計生等部門(mén)加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接,建立城鄉居民醫保信息系統,做好整合期間城鎮居民醫保和新農合的管理服務(wù)工作。衛生計生部門(mén)負責做好機構、基金等移交工作,確保移交平穩有序,配合做好信息系統與醫療機構的對接工作,督促指導醫療機構做好醫療服務(wù)工作。財政部門(mén)負責完善基金財務(wù)會(huì )計制度,落實(shí)財政補助政策,會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好基金監管工作。編制部門(mén)負責相關(guān)職能整合及機構編制調整工作,根據整合后管理和經(jīng)辦工作需要,合理設置機構、配置編制。審計部門(mén)負責城鎮居民醫?；鸷托罗r合基金的審計工作。發(fā)展改革部門(mén)負責將城鄉居民醫保制度納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃。民政部門(mén)負責落實(shí)醫療救助人員的醫療救助工作。教育部門(mén)負責學(xué)生參保及相關(guān)協(xié)調工作。保監部門(mén)負責對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為的監管。各級醫改辦要協(xié)調相關(guān)部門(mén)做好跟蹤評價(jià)、經(jīng)驗總結和推廣工作。

(四)嚴肅工作紀律。機構整合到位前,各地要凍結相應機構編制,暫停有關(guān)干部任免、人員調動(dòng)等事項,嚴禁借整合之機擅自調整機構、突擊進(jìn)人、突擊提拔干部;嚴格醫?；鸸芾?嚴明財經(jīng)紀律,嚴禁突擊花錢(qián),嚴防國有資產(chǎn)流失。

(五)做好宣傳工作。要加強正面宣傳和輿論引導,及時(shí)準確解讀政策,妥善回應公眾關(guān)切,合理引導社會(huì )預期,努力營(yíng)造整合城鄉居民醫保制度的良好氛圍。
 

河南省人民政府辦公廳

2016年9月30日

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