《成都市查處騙取社會(huì )保險基金規定》（全文）成都市人民政府令第180號

成都市人民政府令第180號

《成都市查處騙取社會(huì )保險基金規定》已經(jīng)2013年11月25日市政府第24次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，現予公布。






 

市長(cháng)　葛紅林

2013年11月29日

成都市查處騙取社會(huì )保險基金規定

第一條（目的依據）

為加強社會(huì )保險基金管理，規范社會(huì )保險監督檢查行為，維護社會(huì )保險基金安全，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》等法律法規的規定，結合成都市實(shí)際，制定本規定。

第二條（適用范圍）

本市行政區域內對騙取社會(huì )保險基金行為的查處，適用本規定。

第三條（職權劃分）

市社會(huì )保險行政部門(mén)負責全市社會(huì )保險基金監督檢查以及查處騙取社會(huì )保險基金工作的組織、指導和協(xié)調，區（市）縣社會(huì )保險行政部門(mén)負責本行政區域內社會(huì )保險基金監督檢查。

市和區（市）縣社會(huì )保險經(jīng)辦機構協(xié)助社會(huì )保險行政部門(mén)做好社會(huì )保險基金監督檢查。

衛生、食藥監、民政、人口計生、公安、工商、醫管、財政、價(jià)格、審計、監察等部門(mén)在各自職責范圍內，協(xié)助社會(huì )保險行政部門(mén)對單位和個(gè)人騙取社會(huì )保險基金行為進(jìn)行監督檢查。

第四條（騙取社會(huì )保險基金行為）

下列行為屬于騙取社會(huì )保險基金行為：

（一）虛構勞動(dòng)關(guān)系或者提供虛假證明材料，騙取社會(huì )保險參保資格的；

（二）隱瞞、編造病史，偽造、變造、非法更改個(gè)人身份證明及檔案材料以及其他虛構社會(huì )保險待遇條件，騙取社會(huì )保險待遇資格的；

（三）享受社會(huì )保險待遇條件發(fā)生變更或者喪失享受社會(huì )保險待遇資格，未如實(shí)告知社會(huì )保險經(jīng)辦機構，繼續享受社會(huì )保險待遇的；

（四）偽造或者冒用他人社會(huì )保險證件或者支付憑證的；

（五）將本人社會(huì )保險證件或者支付憑證交給他人，供其騙取社會(huì )保險待遇的；

（六）虛列、虛報、虛增社會(huì )保險服務(wù)項目和金額，騙取社會(huì )保險基金支出的；

（七）虛構勞動(dòng)關(guān)系或者提供虛假證明材料或者鑒定意見(jiàn)，為他人騙取社會(huì )保險參保資格或者享受社會(huì )保險待遇資格提供幫助的；

（八）騙取社會(huì )保險基金的其他行為。

第五條（調查措施）

社會(huì )保險行政部門(mén)查處騙取社會(huì )保險基金的行為，有權采取下列措施：

（一）依法進(jìn)入與調查、檢查事項有關(guān)的場(chǎng)所進(jìn)行調查、檢查，就調查、檢查事項詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員；

（二）查閱與社會(huì )保險基金管理有關(guān)的會(huì )計憑證、會(huì )計賬簿、會(huì )計報表，以及其他與社會(huì )保險基金管理有關(guān)的資料；

（三）要求被調查、檢查的單位和個(gè)人提供與調查、檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說(shuō)明，必要時(shí)可以發(fā)出調查詢(xún)問(wèn)書(shū)；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照像或者復制等方式收集有關(guān)情況和資料；

（五）委托社會(huì )中介機構就調查、檢查事項進(jìn)行審計；

（六）依法采取的其他調查、檢查措施。

第六條（調查方式）

社會(huì )保險行政部門(mén)工作人員進(jìn)行調查、檢查，不得少于兩人，并應當出示行政執法證件，制作調查筆錄。

社會(huì )保險行政部門(mén)工作人員與被調查的單位和個(gè)人有直接利害關(guān)系的，應當回避。

第七條（行政處理）

社會(huì )保險行政部門(mén)應當根據調查、檢查的結果，對騙取社會(huì )保險基金的行為依法作出責令整改或者行政處罰決定；涉嫌犯罪的，應當依法移交司法機關(guān)處理。

第八條（工作時(shí)限）

社會(huì )保險行政部門(mén)查處騙取社會(huì )保險基金的行為，應當自立案之日起六十日內完成；對案情復雜的，經(jīng)社會(huì )保險行政部門(mén)負責人批準，可以延長(cháng)三十日。

為查明事實(shí)進(jìn)行鑒定、審計的時(shí)間，不計入前款規定的辦案期限。

第九條（經(jīng)辦機構處理程序）

社會(huì )保險經(jīng)辦機構對騙取社會(huì )保險基金的行為，依法開(kāi)展社會(huì )保險稽核；對拒絕接受稽核或者不配合稽核工作的單位和個(gè)人，應及時(shí)報請社會(huì )保險行政部門(mén)依法處理。社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據稽核結果，可以作出暫停、停止支付社會(huì )保險待遇或者相關(guān)費用的決定，并受社會(huì )保險行政部門(mén)委托責令其退回已騙取的社會(huì )保險金；對依法應當給予行政處罰的，報請社會(huì )保險行政部門(mén)依法作出行政處罰決定。

違反定點(diǎn)醫療機構、零售藥店服務(wù)協(xié)議的，按照協(xié)議進(jìn)行處理。

經(jīng)依法認定違法事實(shí)不成立的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當在五個(gè)工作日內為其辦理補發(fā)、補支社會(huì )保險待遇或者相關(guān)費用手續。

第十條（權利救濟）

社會(huì )保險行政部門(mén)對單位或個(gè)人騙取社會(huì )保險基金行為作出行政處罰決定前，應當聽(tīng)取單位或個(gè)人的陳述、申辯；法律、法規規定應當依法聽(tīng)證的，應當告知單位或個(gè)人有權依法要求舉行聽(tīng)證；單位或個(gè)人要求聽(tīng)證的，社會(huì )保險行政部門(mén)應當組織聽(tīng)證。

單位或個(gè)人對社會(huì )保險經(jīng)辦機構作出暫停、停止支付社會(huì )保險待遇或者相關(guān)費用等決定不服的，有權申請復查或者申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

第十一條（舉報獎勵）

市和區（市）縣人民政府應建立舉報獎勵制度，任何單位和個(gè)人均有權向社會(huì )保險行政部門(mén)及其社會(huì )保險經(jīng)辦機構舉報騙取社會(huì )保險基金的行為。對舉報騙取社會(huì )保險基金行為并經(jīng)查證屬實(shí)的舉報人應當給予獎勵。具體獎勵辦法由市社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同市財政局制定。

第十二條（保密制度）

社會(huì )保險行政部門(mén)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構及其工作人員受理、辦理舉報案件時(shí)，應當遵守下列規定：

（一）嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等信息；

（二）不得向被調查單位或者被調查人出示舉報材料；

（三）宣傳報道或者獎勵舉報人，除征得舉報人同意外，不得以明示或者暗示方式公開(kāi)舉報人的姓名、單位、住址等信息。

第十三條（誠信記錄）

社會(huì )保險行政部門(mén)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立參保單位和個(gè)人守法誠信檔案，對有不良記錄的單位和個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)管理。單位或個(gè)人騙取社會(huì )保險基金情節嚴重的，社會(huì )保險行政部門(mén)依法進(jìn)行行政處罰后，應當向社會(huì )公布；同時(shí)應當將單位受到行政處罰信息納入成都市企業(yè)信用信息系統進(jìn)行發(fā)布。

第十四條（騙取養老保險基金法律責任）

領(lǐng)取養老保險待遇人員或者其他人員有下列行為之一的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當立即停發(fā)其養老保險待遇，受社會(huì )保險行政部門(mén)委托責令其限期退回已騙取的養老保險金，并由社會(huì )保險行政部門(mén)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：

（一）弄虛作假、違規辦理退休手續的；

（二）隱瞞已領(lǐng)取養老保險待遇的事實(shí)，惡意重復領(lǐng)取養老金的；

（三）退休人員死亡后，其親屬或者他人騙取基本養老金的；

（四）隱瞞已領(lǐng)取養老待遇的事實(shí)，重復領(lǐng)取供養人員生活困難補助金的。

第十五條（騙取醫療保險基金法律責任之一）

醫療保險參保人員或者其他人員有下列行為之一的，醫療保險經(jīng)辦機構受社會(huì )保險行政部門(mén)委托責令其退回騙取的醫療保險金，同時(shí)，暫停其十二個(gè)月至二十四個(gè)月醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算，并由社會(huì )保險行政部門(mén)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。暫停期間其發(fā)生的醫療費由本人先行墊付，然后到參保所在地醫療保險經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)：

（一）將本人的社會(huì )保險卡借給他人冒名住院或者辦理門(mén)診特殊疾病、家庭病床就醫的；

（二）偽造或者冒用他人社會(huì )保險卡住院或者辦理門(mén)診特殊疾病、家庭病床就醫的；

（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫療文書(shū)、單據等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫療保險待遇的；

（四）騙取基本醫療保險基金的其他行為。

第十六條（騙取醫療保險基金法律責任之二）

定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，醫療保險經(jīng)辦機構受社會(huì )保險行政部門(mén)委托責令其退回騙取的醫療保險金，并由社會(huì )保險行政部門(mén)責令整改，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節嚴重的，由社會(huì )保險行政部門(mén)取消其定點(diǎn)醫療機構資格，五年內不受理其定點(diǎn)醫療機構資格申請：

（一）編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷等虛假證明的；

（二）偽造財務(wù)票據或者憑證的；

（三）收集參保人員社?？?，虛構報銷(xiāo)資料的；

（四）嚴重違反人力資源和社會(huì )保障、衛生、食藥監、價(jià)格等管理規定，造成惡劣影響的；

（五）其他造成嚴重后果或者重大影響的違規行為。

第十七條（騙取醫療保險基金法律責任之三）

定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，醫療保險經(jīng)辦機構受社會(huì )保險行政部門(mén)委托責令其退回騙取的醫療保險金，并由社會(huì )保險行政部門(mén)責令整改，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節嚴重的，由社會(huì )保險行政部門(mén)取消其定點(diǎn)零售藥店資格，五年內不受理其定點(diǎn)零售藥店資格申請：

（一）違反藥品價(jià)格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的；

（二）私自聯(lián)網(wǎng)結算或者將非定點(diǎn)零售藥店的費用納入醫療保險結算的；

（三）為參保人員騙取個(gè)人賬戶(hù)現金的；

（四）其他造成嚴重后果或者重大影響的違規行為。

第十八條（騙取工傷保險基金法律責任之一）

工傷保險經(jīng)辦機構發(fā)現用人單位、工傷職工或者其近親屬有下列行為之一的，應當立即停止工傷保險待遇的支付，受社會(huì )保險行政部門(mén)委托責令其退回騙取的工傷保險金，并由社會(huì )保險行政部門(mén)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：

（一）用人單位、工傷職工虛構、偽造、變造、非法更改原始證明材料，騙取工傷認定結論和勞動(dòng)能力鑒定結論的；

（二）工亡職工供養親屬虛構、偽造、變造、非法更改原始證明材料，騙取享受供養親屬撫恤金待遇資格的；

（三）工傷待遇領(lǐng)取人享受工傷保險待遇條件發(fā)生變更或者喪失待遇領(lǐng)取資格后，本人或者他人繼續領(lǐng)取待遇或者以其他形式騙取工傷保險待遇的；

（四）將本人的社會(huì )保險卡借給他人冒名就醫、配置輔助器具的；

（五）騙取工傷保險基金的其他行為。

第十九條（騙取工傷保險基金法律責任之二）

工傷保險經(jīng)辦機構發(fā)現工傷保險協(xié)議醫療機構、工傷保險協(xié)議輔助器具配置機構、工傷保險協(xié)議康復機構有下列行為之一的，應當立即停止工傷保險待遇的支付，受社會(huì )保險行政部門(mén)委托責令其退回騙取的工傷保險金，并由社會(huì )保險行政部門(mén)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：

（一）不按規定驗證協(xié)議工傷人員身份導致他人冒名就醫、配置輔助器具的；

（二）編造病歷、偽造證明或者憑據等手段騙取工傷保險基金的；

（三）騙取工傷保險基金的其他行為。

第二十條（騙取生育保險基金法律責任）

生育保險經(jīng)辦機構發(fā)現用人單位、參保人員、醫療機構有下列行為之一的，應當立即停止生育保險待遇支付，受社會(huì )保險行政部門(mén)委托責令其退回騙取的生育保險金，并由社會(huì )保險行政部門(mén)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：

（一）用人單位或參保人員虛構、偽造、變造、非法更改原始證明材料等手段騙取生育保險待遇的；

（二）將本人的社會(huì )保險卡借給他人冒名就醫的；

（三）醫療機構不按規定驗證參保人員身份導致他人冒名就醫的；

（四）醫療機構編造病歷、偽造證明或者憑據等手段騙取生育保險基金的；

（五）騙取生育保險基金的其他行為。

第二十一條（騙取失業(yè)保險基金法律責任）

失業(yè)保險經(jīng)辦機構發(fā)現失業(yè)保險待遇領(lǐng)取人喪失領(lǐng)取資格后，本人或者他人繼續領(lǐng)取或者以其他形式騙取失業(yè)保險待遇的，應當立即停止待遇的支付并受社會(huì )保險行政部門(mén)委托責令其退回騙取的失業(yè)保險金；拒不退回的，由社會(huì )保險行政部門(mén)處五百元以上一千元以下的罰款。

不具備享受失業(yè)保險待遇條件，偽造相關(guān)證明材料，騙取失業(yè)保險待遇的單位和個(gè)人，社會(huì )保險經(jīng)辦機構受社會(huì )保險行政部門(mén)委托責令其退回騙取的失業(yè)保險金，并由社會(huì )保險行政部門(mén)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第二十二條（其他違法行為的處理）

人力資源服務(wù)機構及相關(guān)組織和個(gè)人虛構勞動(dòng)關(guān)系或者提供虛假證明材料，騙取社會(huì )保險參保資格或者騙取享受社會(huì )保險待遇資格的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當暫停其社會(huì )保險登記資格、清退相關(guān)人員社會(huì )保險參?；蛘哳I(lǐng)取社會(huì )保險待遇的資格，受社會(huì )保險行政部門(mén)委托責令其退回騙取的社會(huì )保險金，并由社會(huì )保險行政部門(mén)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節嚴重的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當取消其社會(huì )保險登記資格。

社會(huì )保險行政部門(mén)牽頭，公安、工商、民政等部門(mén)定期對人力資源服務(wù)機構及相關(guān)組織和個(gè)人聯(lián)合開(kāi)展專(zhuān)項檢查行動(dòng)，發(fā)現有違反《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律、法規、規章規定且情節嚴重的行為，應當依法吊銷(xiāo)其許可證、營(yíng)業(yè)執照或者登記證。

對違反本規定第十六條第（一）項規定的直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業(yè)資格的，由衛生部門(mén)依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《中華人民共和國執業(yè)醫師法》的規定，依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格；對違反本規定第十六條規定的國有醫療機構負責人，由其主管部門(mén)按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》給予記過(guò)及以上處分。

違反本規定的其他行為，按照相關(guān)法律、法規、規章的規定處理。

第二十三條（保障措施）

有下列行為之一的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令改正；其中有第（一）至第（三）項行為之一的，處以二千元以上二萬(wàn)元以下的罰款：

（一）無(wú)理抗拒、阻撓社會(huì )保險行政部門(mén)依照本規定查處騙取社會(huì )保險基金行為的；

（二）不按照社會(huì )保險行政部門(mén)要求提供相關(guān)材料，隱瞞事實(shí)真相，出具偽證或者隱匿、毀滅證據的；

（三）經(jīng)社會(huì )保險行政部門(mén)責令改正拒不改正，或者拒不履行社會(huì )保險行政部門(mén)的行政處理決定的；

（四）打擊報復舉報人、投訴人的。

違反前款規定，構成違反治安管理行為的，由公安機關(guān)依法給予治安管理處罰。

社會(huì )保險行政部門(mén)可以根據法律的授權對單位或個(gè)人騙取社會(huì )保險基金行為涉及的財產(chǎn)采取行政強制措施。

第二十四條（行政責任）

社會(huì )保險行政部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構或者街道、鄉鎮社會(huì )保障服務(wù)機構的工作人員騙取或者伙同他人騙取社會(huì )保險基金或者在查處騙取社會(huì )保險基金案件中有下列行為之一的，由監察機關(guān)依照相關(guān)規定給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）不履行或者不依法履行職責，嚴重影響查處工作正常開(kāi)展的；

（二）收受賄賂、濫用職權、弄虛作假、玩忽職守、徇私舞弊的；

（三）泄露在履行職責過(guò)程中知悉的被查處單位和個(gè)人的相關(guān)信息或者隱私的；

（四）泄露舉報信息，影響查處工作正常開(kāi)展或者致使舉報人受到打擊報復的；

（五）未執行回避制度，致使查處工作有失公正的；

（六）違反規定應當給予行政處分的其他行為。

第二十五條（基金監管）

被追回的社會(huì )保險基金應當在十個(gè)工作日內足額劃轉相應的社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，并接受審計部門(mén)的監督。

第二十六條（實(shí)施細則）

成都市人力資源和社會(huì )保障局可依據本規定制定實(shí)施細則。

第二十七條（施行日期）

本規定自2014年1月1日起施行。2009年12月3日市政府第54次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)的《成都市查處套取社會(huì )保險基金規定》（市政府令第165號）同時(shí)廢止。

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