中府辦〔2017〕56號《中山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)中山市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知》

中山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)中山市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案的通知






中府辦〔2017〕56號

火炬開(kāi)發(fā)區管委會(huì )，翠亨新區管委會(huì )，各鎮政府、區辦事處，市各有關(guān)單位：

現將《中山市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中遇到問(wèn)題，請徑向市人力資源社會(huì )保障局反映。



 

中山市人民政府辦公室

2017年12月13日

中山市進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案

為切實(shí)保障參保人員合法權益，有效規范醫療服務(wù)行為，科學(xué)控制醫療費用增長(cháng)，促進(jìn)醫療機構健康發(fā)展，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《廣東省進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案》（粵府辦〔2017〕65號）精神，結合我市實(shí)際，制定本方案。

一、工作目標

進(jìn)一步加強醫?；痤A算管理，健全完善以“總額控制、病種分值付費”為主，按“人頭付費、床日付費、病種限額（定額）付費”為輔的復合式付費機制，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs），形成總額控制管理下的復合式付費方式，保障基本醫療保險制度健康可持續發(fā)展。

完善按病種付費標準動(dòng)態(tài)調整機制，擴大實(shí)施日間手術(shù)按病種付費的病種數及覆蓋面。2017年底，全市按病種付費的病種不少于1500個(gè)。到2020年，全市按病種付費的病種不少于2500個(gè)，進(jìn)一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，全面建立符合我市醫療服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付體系，適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式。

二、主要任務(wù)

（一）強化醫療保險基金管理。

強化醫?；痤A算管理，科學(xué)編制支出預算。預算編制堅持“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則。醫療保險基金預算經(jīng)市人大批準，由社保經(jīng)辦機構具體執行。社保經(jīng)辦機構應嚴格按照批準的預算和規定的程序執行。醫療保險基金預算不得隨意調整，在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基金預算調整方案，經(jīng)批準后執行。（責任單位：市人力資源社會(huì )保障局、市財政局，注明“分別負責”的由各部門(mén)按職責分別牽頭，其余無(wú)特別說(shuō)明的改革內容工作任務(wù)，由排第一位的部門(mén)牽頭，下同）

（二）進(jìn)一步完善按病種付費制度。

進(jìn)一步完善按病種付費范圍，在全省率先實(shí)現按病種付費覆蓋絕大多數病種。逐步擴大按病種付費的日間手術(shù)病種數及覆蓋面，將日間手術(shù)按病種付費工作擴展至所有符合條件的定點(diǎn)醫療機構；參保人住院手術(shù)前在同一醫療機構的門(mén)診必需檢查檢驗費用可納入當次病種收付費結算范圍。積極協(xié)同推進(jìn)分級診療或雙向轉診制度的建立，配合推進(jìn)家庭醫生等工作開(kāi)展。學(xué)習借鑒廣州、深圳開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費工作的經(jīng)驗，按省統一部署逐步開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費。到2020年，形成總額預算管理下的復合式付費方式，保障基本醫療保險制度健康可持續發(fā)展。（責任單位：市人力資源社會(huì )保障局、衛生計生局）

（三）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。

健全完善門(mén)診統籌按人頭支付給基層醫療衛生機構的付費方式，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設施標準，合理確定支付比例。開(kāi)展糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等特殊慢性病在門(mén)診治療按人頭付費，鼓勵基層醫療衛生機構做好健康管理。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病，采取按床日付費。（責任單位：市人力資源社會(huì )保障局、衛生計生局）

（四）實(shí)施適合醫聯(lián)體發(fā)展的支付方式。

建立醫保“總額預付、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，提高定點(diǎn)醫療機構加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。在醫聯(lián)體內轉診住院的患者，可連續計算起付線(xiàn)，不降低相應級別醫療機構醫保政策規定住院醫療費用報銷(xiāo)比例。全面推開(kāi)同級醫療機構、醫聯(lián)體內的醫學(xué)檢驗、醫學(xué)影像檢查結果互認，并實(shí)現檢驗檢查資源共享。（責任單位：市人力資源社會(huì )保障局、衛生計生局分別負責）

（五）強化醫療服務(wù)監管。

在基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務(wù)設施標準基礎上，針對不同付費方式特點(diǎn)分類(lèi)確定監控指標。從2018年起，逐步將住院率、轉診轉院率、次均費用、參保人自費率、病種變異率、重復住院率、外購藥品、患者滿(mǎn)意度等指標納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標體系。強化對醫療機構費用的控制和質(zhì)量的監管，切實(shí)保障參保人權益。

建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi)。充分利用信息管理系統，強化對醫療質(zhì)量和醫療費用的監控，將監測、考評和監督檢查的結果與醫保實(shí)際付費掛鉤。門(mén)診和住院人次均醫藥費用不超過(guò)全省同級同類(lèi)醫院平均水平。（責任單位：市人力資源社會(huì )保障局、衛生計生局分別負責）

（六）落實(shí)藥品集中采購政策。

按省的統一部署，落實(shí)藥品集中采購。從2018年開(kāi)始，社保經(jīng)辦機構應及時(shí)分析公立醫院藥品采購計劃和采購預算，合理確定藥品采購范圍，落實(shí)帶量采購。遵循臨床常用必需、劑型規格適宜、包裝使用方便的原則，推進(jìn)藥品劑型、規格、包裝標準化，努力提高藥品采購和使用集中度。全面推進(jìn)信息公開(kāi)，定期公布醫院藥品采購價(jià)格、數量、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送到位率、不良記錄等情況。（責任單位：市人力資源社會(huì )保障局、衛生計生局）

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。

深化醫保支付方式改革是醫療保障體系建設的重要組成部分，是維護醫療保險基金安全、保障民生的重要內容，各相關(guān)部門(mén)要高度重視，重點(diǎn)抓好醫保支付方式改革與醫療服務(wù)價(jià)格、公立醫院運行機制、分級診療等政策的銜接，并納入醫改工作總體部署，深入研究，穩妥推進(jìn)，力求實(shí)效。

（二）明確部門(mén)職責分工。

1．人力資源社會(huì )保障部門(mén)：牽頭推進(jìn)醫保支付方式改革，加強醫?；痤A算管理，合理規范調整待遇政策，按照國家、省要求做好藥品和醫療服務(wù)項目的醫保支付標準工作，健全醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構之間的付費標準動(dòng)態(tài)調整機制。

2．衛生計生部門(mén)：加強基層醫療衛生機構能力建設，研究制訂和落實(shí)分級診療等制度規范，切實(shí)加強對醫療服務(wù)行為的監管；指導各級各類(lèi)醫療衛生機構開(kāi)展臨床路徑管理工作，規范病案首頁(yè)管理，實(shí)現全市范圍內醫療機構疾病分類(lèi)編碼、醫療服務(wù)操作編碼的統一。

3．發(fā)展改革部門(mén)：合理核定醫療服務(wù)價(jià)格，建立醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，加強對醫藥價(jià)格的監管，防止醫藥價(jià)格不合理上漲。

4．財政部門(mén)：加強與各相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系協(xié)調，強化對醫?；痤A算編制、執行（支付）、調整的監督。

5．市醫改領(lǐng)導小組其他相關(guān)部門(mén)密切配合，積極支持深化醫保支付方式改革。

（三）強化政策落實(shí)和輿論導向。

市人力資源社會(huì )保障局要確保各項改革措施有效落實(shí)，確保醫療保險基金運行可持續，保障人民群眾的根本利益。同時(shí)，做好政策宣傳解讀，各部門(mén)應當步調一致，統一宣傳口徑，堅持正確輿論導向，為改革推行營(yíng)造良好輿論氛圍。

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