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《錦州市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強我市城鎮職工補充醫療保險管理的意見(jiàn)》
錦政辦發(fā)〔2018〕108號
各縣（市）區人民政府（管委會(huì )），市政府各部門(mén)：
為建立城鎮職工多層次醫療保險體制，減輕參加基本醫療保險人員個(gè)人醫療費負擔，根據《關(guān)于企事業(yè)單位建立補充醫療保險的通知》（遼勞社發(fā)〔2002〕44號）和《關(guān)于加強基本醫療保險工作的指導意見(jiàn)》（遼勞社發(fā)〔2003〕70號）精神，結合我市實(shí)際，經(jīng)市政府同意,現就進(jìn)一步加強我市城鎮職工補充醫療保險管理工作提出如下意見(jiàn)：
一、本意見(jiàn)適用于我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫療保險）的參保人員。
二、本意見(jiàn)所稱(chēng)的補充醫療保險包括超限額補充保險（原超限額補充醫療保險）和企業(yè)補充醫療保險。
超限額補充保險是指由醫療保障經(jīng)辦機構為參加基本醫療保險的人員，集體向商業(yè)保險公司投保，參加基本醫療保險的人員結算年度內發(fā)生超過(guò)統籌基金最高支付限額時(shí)，最高支付限額以上合規醫療費由承辦的商業(yè)保險公司負責賠付的保險。
企業(yè)補充醫療保險是指有條件的企業(yè)，在參加基本醫療保險的基礎上，為減輕職工醫療費個(gè)人負擔，給予職工一定補助的保險。
三、市醫療保障部門(mén)是我市城鎮職工補充醫療保險的主管部門(mén)。
四、參加基本醫療保險的人員同時(shí)參加超限額補充保險。參保人退休后超限額補充保險費正常繳納。
五、超限額補充保險按自然年度籌資，籌資標準動(dòng)態(tài)調整。當商業(yè)保險公司累計支出高于籌資總額時(shí)，市醫療保障和財政部門(mén)可考慮政策調整和醫療費用增長(cháng)等因素，合理做出調整。全市未統一招標前,各縣（市）區承辦的商業(yè)保險公司累計支出高于籌資總額時(shí),可向市醫療保障部門(mén)提出調整籌資額申請，市醫療保障和財政部門(mén)根據實(shí)際情況確定籌資額，但不得超過(guò)市本級籌資額。
2019年起市本級籌資標準調整為105元，其中個(gè)人負擔90元，基本醫療保險統籌負擔15元。
六、超限額補充保險費個(gè)人負擔部分，由醫療保險經(jīng)辦機構在個(gè)人賬戶(hù)中劃轉，個(gè)人賬戶(hù)當月不足劃轉的，逐月劃轉。未建立個(gè)人賬戶(hù)的靈活就業(yè)人員在每年靈活就業(yè)人員集中繳費期內繳納。其中按困難企業(yè)參保的，由企業(yè)集中辦理。未按時(shí)繳納的設立待遇等待期，待遇等待期時(shí)限規定同基本醫療保險規定。
七、納入超限額補充保險合規醫療費，由承辦的商業(yè)保險公司賠付90%，個(gè)人負擔10%；高值藥品賠付75%，個(gè)人負擔25%。結算年度最高支付限額為39萬(wàn)元。
八、超限額補充保險結算年度與基本醫療保險結算年度一致。
九、參保人就醫時(shí)，超限額部分與醫療機構“一站式”即時(shí)結算，商業(yè)保險公司每月與定點(diǎn)醫療機構結算。參保人直接向商業(yè)保險公司申請超限額補充保險賠付，應當憑基本醫療保險經(jīng)辦機構的醫療費結算單等材料向承辦的商業(yè)保險公司申請，商業(yè)保險公司在接到申請后的20個(gè)工作日內作出賠付。
十、當參保人員住院醫療費達到基本醫療保險統籌基金最高支付限額時(shí)，基本醫療保險隨即封賬，封賬后發(fā)生的醫療費單獨記帳。
十一、非直接結算的，由參保人員先墊付，參保人員本人墊付的醫療費數額超過(guò)1萬(wàn)元以上或墊付有困難的，可向承辦的商業(yè)保險公司申請借款,借款金額不高于個(gè)人墊付醫療費的報銷(xiāo)金額。
十二、承辦超限額補充保險的商業(yè)保險公司有權查閱、審核定點(diǎn)醫療機構超過(guò)基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上醫療費用情況，對不符合規定的醫療費，承辦的商業(yè)保險公司不予支付或自行追回。
十三、2020年起超限額補充保險的承辦權由市統一采購，醫療保障部門(mén)負責協(xié)調政府采購部門(mén)做好采購工作，承辦周期不低于3年。醫療保障部門(mén)與商業(yè)保險公司簽訂采購合同，醫療保障經(jīng)辦部門(mén)與商業(yè)保險公司簽訂服務(wù)協(xié)議。
十四、醫療保障經(jīng)辦部門(mén)每年按招投標和協(xié)議內容對承辦的商業(yè)保險公司進(jìn)行考核。
十五、參加基本醫療保險的企業(yè)，可根據經(jīng)濟承受能力，建立企業(yè)補充醫療保險；暫不具備條件的可逐步創(chuàng )造條件建立補充醫療保險。
十六、企事業(yè)單位建立企業(yè)補充醫療保險，可以行業(yè)為單位，統一籌集資金，統一制定補充醫療保險辦法；也可以本企事業(yè)為單位籌集資金，制定本單位的補充醫療保險辦法。
十七、企業(yè)補充醫療保險資金可由單位、職工個(gè)人或有關(guān)部門(mén)共同承擔，多渠道籌措。企事業(yè)單位提取的職工補充醫療保險費在本企業(yè)職工工資總額4%以?xún)鹊?，從成本中列支；提取的費用在超過(guò)職工工資總額4%以上的部分，從企業(yè)自有資金中列支。
十八、企業(yè)補充醫療保險主要用于補助本單位職工（含退休人員）的下列費用：
1.基本醫療保險政策規定范圍內，個(gè)人負擔過(guò)重的部分。特別要照顧老職工、退休人員、患大病和特殊病人員。
2.基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上，個(gè)人負擔的部分。
3.企業(yè)特困人員患危、重病發(fā)生的醫療費，自付部分超過(guò)家庭年收入50%的。
4.彌補本單位參加基本醫療保險后待遇降低的差額部分。
5.其他經(jīng)職工代表大會(huì )決定列入支付范圍的。
具體支付標準，由單位根據實(shí)際情況，經(jīng)職代會(huì )通過(guò)后確定。
十九、企業(yè)補充醫療保險資金要設專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得挪作他用。要建立健全財務(wù)管理和檢查制度，制定公開(kāi)、公平、公正的使用制度，并由單位審計部門(mén)和職代會(huì )進(jìn)行監督；對不符合規定的費用，要予以糾正并按有關(guān)規定進(jìn)行處理。醫療保障部門(mén)要加強對企業(yè)補充醫療保險工作的指導，各級財政和審計部門(mén)要加強對企業(yè)補充醫療保險資金的監督審計，保證企業(yè)補充醫療保險制度在企事業(yè)單位順利實(shí)施。
企事業(yè)單位補充醫療保險實(shí)施方案須經(jīng)本單位職代會(huì )通過(guò)后，報所在統籌地區醫療保障部門(mén)備案后方可實(shí)施；行業(yè)主管單位統一經(jīng)辦補充醫療保險的，其補充醫療保險實(shí)施方案報省醫療保障部門(mén)備案。
二十、承辦超限額補充保險的商業(yè)保險公司和建立企業(yè)補充醫療保險的企業(yè)，應當接受醫療保障部門(mén)的監督檢查。
二十一、承辦超限額補充保險的商業(yè)保險公司應按規定與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議，明確雙方的權利和義務(wù)。
二十二、醫療保障和財政部門(mén)可根據超限額補充保險的運行狀況以及承辦的商業(yè)保險公司的服務(wù)質(zhì)量，對超限額補充保險的保險費、賠付范圍、賠付標準、賠付最高限額、投保范圍以及承辦的商業(yè)保險公司提出調整意見(jiàn)，經(jīng)市政府批準后執行。
二十三、本意見(jiàn)自2019年1月1日起執行。本意見(jiàn)執行前發(fā)布的有關(guān)規定，與本意見(jiàn)不一致的，以本意見(jiàn)為準。
錦州市人民政府辦公室
2018年11月20日
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