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《錦州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)錦州市城鄉居民大病保險實(shí)施方案的通知》
錦政辦發(fā)〔2018〕121號
各縣（市）區人民政府（管委會(huì )），市政府有關(guān)部門(mén)：
經(jīng)市政府同意，現將《錦州市城鄉居民大病保險實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請遵照執行。
錦州市人民政府辦公室
2018年12月24日
錦州市城鄉居民大病保險實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省城鄉居民大病保險實(shí)施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2015〕103號）和《錦州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)錦州市整合城鄉居民基本醫療保險制度實(shí)施方案的通知》（錦政辦發(fā)〔2018〕76號）精神，完善城鄉居民大病保險制度體系，緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，筑牢全民基本醫療保障網(wǎng)底，特制定本實(shí)施方案。
一、完善籌資機制
城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大病保險”）覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，在全市范圍內統一組織實(shí)施。城鄉居民基本醫?；鹬袆澇鲆欢~度作為大病保險資金；城鄉居民基本醫?；鹩薪Y余時(shí)利用結余籌集大病保險資金，結余不足或沒(méi)有結余時(shí)在年度籌集的基金中予以安排。
大病保險籌資標準實(shí)行動(dòng)態(tài)調整，按國家、省有關(guān)規定，同時(shí)結合我市實(shí)際綜合確定。（牽頭部門(mén)：市醫保局、市醫療保障服務(wù)中心；配合部門(mén)：市財政局）
大病保險實(shí)行市級統籌，每年根據城鄉居民基本醫療保險全地區實(shí)際參保繳費人數和當年籌資標準，由財政部門(mén)統一籌集資金，醫療保險經(jīng)辦機構按季度撥付到承辦大病保險的商業(yè)保險機構。（牽頭部門(mén)：市財政局；配合部門(mén)：市醫保局、市醫療保障服務(wù)中心）
二、提高保障水平
大病保險與城鄉居民基本醫保制度相銜接，參保人因患大病而發(fā)生的高額醫療費用，城鄉居民基本醫保按規定支付后，由大病保險對個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。在全市范圍內，城鄉居民大病保險實(shí)行統一的起付線(xiàn)標準、支付比例和支付范圍。
城鄉居民大病保險起付線(xiàn)暫按全市上一年度農村常住居民人均可支配收入的70%確定，起付線(xiàn)根據城鄉居民收入變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整，遇國家、省有新規定，從其規定。合規醫療費為城鄉居民醫保政策范圍內發(fā)生的自負費用。參保人發(fā)生的醫療費用經(jīng)城鄉居民醫保報銷(xiāo)后，自負的合規醫療費用超過(guò)大病起付線(xiàn)以上的部分，實(shí)行分段補償累進(jìn)計算。大病保險的補償額不設置封頂線(xiàn)，具體補償標準如下：
5萬(wàn)元以?xún)龋ê?萬(wàn)元） 支付比例為50%
5萬(wàn)元—10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元） 支付比例為55%
10萬(wàn)元—15萬(wàn)元（含15萬(wàn)元） 支付比例為60%
15萬(wàn)元—20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元） 支付比例為65%
20萬(wàn)元以上 支付比例為70%
城鄉困難群眾大病保險起付線(xiàn)為正常起付線(xiàn)的50%，支付比例統一為70%。
原新農合確定的人工耳蝸、飲食療法特制的低苯丙氨酸奶粉等與基本醫療保險《三個(gè)目錄》不一致的項目，基本醫療保險基金不再支付，全部納入大病保險支付范圍。待省統一政策后按新政策執行。具體目錄及支付比例和限額標準由市醫保部門(mén)另行出臺。（牽頭部門(mén)：市醫保局；配合部門(mén)：市財政局）
三、加強制度銜接
切實(shí)做好我市城鄉居民基本醫保、大病保險及醫療救助等制度的有效銜接，形成制度合力。承辦大病保險的商業(yè)保險機構要加強與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)機構的銜接，實(shí)現“一站式”即時(shí)結算，確保參保人方便、及時(shí)享受大病保險待遇。支持商業(yè)健康保險信息系統與城鄉居民基本醫保、醫療服務(wù)機構信息系統進(jìn)行必要的信息共享。市民政、醫保和衛生健康部門(mén)要進(jìn)一步完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機制，確保困難群體得到及時(shí)救助。（牽頭部門(mén)：市民政局；配合部門(mén)：市醫保局、市衛生健康委、市醫療保障服務(wù)中心）
四、規范承辦服務(wù)
支持商業(yè)保險機構承辦大病保險。符合保險監管部門(mén)基本準入條件的商業(yè)保險機構可自愿參加投標，通過(guò)政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)。招標主要包括盈虧率、管理費率、政策性虧損承諾分攤比例、配備的承辦和管理力量等內容，遵循收支平衡、保本微利的原則，管理費率合理控制在當年籌資總額的5%—10%范圍內，盈利率合理控制在當年籌資總額的0—3%范圍內。（牽頭部門(mén)：市醫保局；配合部門(mén)：市財政局）
大病保險招標人應當與中標的商業(yè)保險機構簽署大病保險承辦權項目政府采購合同，合同期限原則上不低于3年。要不斷完善合同內容，規范合同文本，明確雙方的責任、權利和義務(wù)事項以及盈虧處置等具體內容，上級統一合同范本后按上級合同內容執行。（牽頭部門(mén)：市醫保局、市醫療保障服務(wù)中心；配合部門(mén)：市財政局）
嚴格規范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，專(zhuān)賬管理，確保資金安全和償付能力。建立大病保險收支結余和政策性虧損動(dòng)態(tài)調整機制，商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現超過(guò)合同約定的結余，需向基本醫?；鸱颠€資金；承辦大病保險的商業(yè)保險機構因政策調整等原因出現政策性虧損時(shí)，由其提供合法的“第三方”年度審計報告，醫療保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)根據城鄉居民大病醫療費用補償比例和大病保險資金運行情況合理調整籌資標準，給商業(yè)保險機構帶來(lái)政策性虧損時(shí)，由基本醫?；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例在保險合同中載明。（牽頭部門(mén)：市醫保局、市醫療保障服務(wù)中心；配合部門(mén)：市財政局）
五、抓好組織落實(shí)
市醫療保障、衛生健康等部門(mén)要加強對醫療服務(wù)機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管，同時(shí)衛生健康部門(mén)要通過(guò)建立分級診療制度，引導常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫療衛生機構就診，完善雙向轉診程序，合理配置醫療資源，促進(jìn)基層醫療衛生服務(wù)均等化；要建立以保障水平、參保人滿(mǎn)意度以及大病保險資金使用效率為核心的考核評價(jià)指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監管部門(mén)要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉居民基本醫?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，強化基金管理。審計部門(mén)要按規定進(jìn)行嚴格審計。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。（牽頭部門(mén)：市醫保局、市衛生健康委、市醫療保障服務(wù)中心；配合部門(mén)：市民政局、市財政局、市審計局）
商業(yè)保險機構要加強專(zhuān)業(yè)能力建設，建立專(zhuān)業(yè)隊伍，配備醫療、財會(huì )等專(zhuān)業(yè)服務(wù)人員，提高管理服務(wù)效率，做好大病報銷(xiāo)資格審查、費用結算和業(yè)務(wù)咨詢(xún)等工作；要完善大病保險補償方案，健全內控制度；要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收入等情況向社會(huì )公開(kāi)；要發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續，推動(dòng)異地就醫即時(shí)結算。商業(yè)保險機構要與醫療保障和衛生健康部門(mén)密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費等支付方式改革，制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。（牽頭部門(mén)：市醫保局、市衛生健康委、市醫療保障服務(wù)中心）
市政府將加強對大病保險工作的組織領(lǐng)導工作，建立大病保險工作協(xié)調推進(jìn)機制，做好部門(mén)協(xié)調和各項制度銜接工作。本實(shí)施方案自2019年起執行，我市原開(kāi)展的城鄉居民大病保險合同未到期的，自2019年度起改按本實(shí)施方案執行。
市醫保部門(mén)要會(huì )同市衛生健康、財政、民政、審計、保險監管和醫療保障服務(wù)等部門(mén)按職責分工，完善大病保險制度，細化配套措施，做好招標和監管工作，同時(shí)加強宣傳解讀，增強全社會(huì )的保險責任意識，為大病保險實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。
文件解讀鏈接：錦州市城鄉居民大病保險實(shí)施方案解讀
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