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《成都市查處套取社會(huì )保險基金規定》
成都市人民政府令第165號
《成都市查處套取社會(huì )保險基金規定》已經(jīng)2009年12月3日市政府第54次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，現予公布，自2010年2月1日起施行。
市長(cháng)：葛紅林
二○○九年十二月二十一日
成都市查處套取社會(huì )保險基金規定
第一條 （目的依據）
為加強社會(huì )保險基金管理，規范社會(huì )保險監督檢查行為，維護社會(huì )保險基金安全，根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)保障監察條例》等法律法規的規定，結合成都市實(shí)際，制定本規定。
第二條 （適用范圍）
本市行政區域內查處套取社會(huì )保險基金的活動(dòng)，適用本規定。
第三條 （職權劃分）
市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責全市查處套取社會(huì )保險基金工作的組織、指導、監督和協(xié)調，區（市）縣勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本行政區域內套取社會(huì )保險基金行為的監督檢查。
市和區（市）縣社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體負責社會(huì )保險稽核，核查套取社會(huì )保險基金情況。
衛生、食品藥品監管、人口計生、公安、工商、財政、審計、監察等部門(mén)在各自職責范圍內，協(xié)助勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)對單位和個(gè)人套取社會(huì )保險基金行為進(jìn)行監督檢查。
第四條 （套取社會(huì )保險基金行為）
下列行為屬于套取社會(huì )保險基金行為：
（一）虛構勞動(dòng)關(guān)系或者提供虛假證明材料，騙取社會(huì )保險參保資格的；
（二）隱瞞、編造病史，偽造、變造、非法更改個(gè)人身份證明及檔案材料，騙取享受社會(huì )保險待遇資格的；
（三）虛構享受社會(huì )保險待遇條件的；
（四）享受社會(huì )保險待遇條件發(fā)生變更或者喪失享受社會(huì )保險待遇資格，不按規定時(shí)間如實(shí)告知社會(huì )保險經(jīng)辦機構，繼續享受社會(huì )保險待遇的；
（五）偽造或者冒用他人社會(huì )保險證件或者支付憑證的；
（六）將本人社會(huì )保險證件或者支付憑證交給他人，供其騙取社會(huì )保險待遇的；
（七）虛列、虛報、虛增社會(huì )保險服務(wù)項目和金額，騙取社會(huì )保險基金支出的；
（八）出具虛假證明材料或者鑒定意見(jiàn)，為他人騙取社會(huì )保險待遇提供幫助的；
（九）套取社會(huì )保險基金的其他行為。
第五條 （調查職權）
勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)查處套取社會(huì )保險基金的行為，有權采取下列措施：
（一）依法進(jìn)入與調查、檢查事項有關(guān)的場(chǎng)所進(jìn)行檢查，就調查、檢查事項詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員；
（二）查閱與社會(huì )保險基金有關(guān)的會(huì )計憑證、會(huì )計賬簿、會(huì )計報表，以及其他與社會(huì )保險基金管理有關(guān)的資料；
（三）要求被調查、檢查的單位和個(gè)人提供與調查、檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說(shuō)明，必要時(shí)可以發(fā)出調查詢(xún)問(wèn)書(shū)；
（四）采取記錄、錄音、錄像、照像或者復制等方式收集有關(guān)情況和資料；
（五）委托社會(huì )中介機構就調查、檢查事項進(jìn)行審計；
（六）依法采取的其他調查、檢查措施。
第六條 （調查方式和回避制度）
勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)工作人員進(jìn)行調查、檢查，不得少于2人，并應當出示行政執法證件，制作調查筆錄。
勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)工作人員與被調查的單位和個(gè)人有直接利害關(guān)系的，應當回避。
第七條 （行政處理程序）
勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)應當根據調查、檢查的結果，對套取社會(huì )保險基金的行為作出下列處理決定：
（一）確需給予行政處罰的，依法作出行政處罰決定；
（二）確需改正而未改正的，依法責令改正或者作出相應的行政處罰決定；
（三）情節輕微且已改正的，不予行政處罰；
（四）違法事實(shí)不能成立的，不得給予行政處罰。
發(fā)現不屬于勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)處理的事項，應當及時(shí)移送有關(guān)部門(mén)處理；涉嫌犯罪的，應當依法移交司法機關(guān)處理。
第八條 （工作時(shí)限）
勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)查處套取社會(huì )保險基金的行為，應當自立案之日起60日內完成；對案情復雜的，經(jīng)勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責人批準，可以延長(cháng)30日。
為查明事實(shí)進(jìn)行鑒定、審計的時(shí)間，不計入前款規定的辦案期限。
第九條 （社保經(jīng)辦機構處理程序）
社會(huì )保險經(jīng)辦機構對套取社會(huì )保險基金的行為，依法開(kāi)展社會(huì )保險稽核。社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據稽核結果，報請勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)批準后，可以作出暫停、停止支付社會(huì )保險待遇或者相關(guān)費用的決定，并責令退還被套取的社會(huì )保險基金；對依法應當給予行政處罰的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)依法作出行政處罰決定。
經(jīng)依法認定違法事實(shí)不成立的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當在5個(gè)工作日內補發(fā)社會(huì )保險待遇或者相關(guān)費用。
第十條 （權利救濟）
勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)對單位或個(gè)人套取社會(huì )保險基金行為作出行政處罰決定前，應當聽(tīng)取單位或個(gè)人的陳述、申辯；法律、法規規定應當依法聽(tīng)證的，應當告知單位或個(gè)人有權依法要求舉行聽(tīng)證；單位或個(gè)人要求聽(tīng)證的，勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)應當組織聽(tīng)證。
勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)對單位或個(gè)人作出行政處罰決定后，單位或個(gè)人有權申請行政復議或者提起行政訴訟。
第十一條 （舉報獎勵）
任何單位和個(gè)人均有權向勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)及其社會(huì )保險經(jīng)辦機構舉報套取社會(huì )保險基金的行為。政府建立舉報獎勵制度，對舉報套取社會(huì )保險基金行為并經(jīng)查證屬實(shí)的舉報人給予獎勵。具體獎勵辦法由市財政局會(huì )同市勞動(dòng)保障局制定。
第十二條 （舉報人信息保密制度）
勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構及其工作人員受理、辦理舉報案件時(shí)，應當遵守下列規定：
（一）嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等信息；
（二）不得向被調查單位或者被調查人出示舉報材料；
（三）宣傳報道或者獎勵舉報人，除征得舉報人同意外，不得以明示或者暗示方式公開(kāi)舉報人的姓名、單位、住址等信息。
第十三條 （誠信記錄）
勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立參保單位和個(gè)人守法誠信檔案，對有不良記錄的單位和個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)管理。單位或個(gè)人套取社會(huì )保險基金情節嚴重的，勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)依法進(jìn)行行政處罰后，應當向社會(huì )公布。
第十四條 （套取社會(huì )保險基金法律責任）
單位或個(gè)人騙取社會(huì )保險待遇或者騙取社會(huì )保險基金支出的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令退還，處以騙取金額１倍以上３倍以下的罰款。
社會(huì )保險待遇領(lǐng)取人喪失待遇領(lǐng)取資格后，本人或者他人繼續領(lǐng)取待遇或者以其他形式騙取社會(huì )保險待遇的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構立即停止待遇支付并責令限期退還已經(jīng)領(lǐng)取的款項；逾期拒不退還的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構依法追回，并由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)處以500元以上1000元以下罰款。
第十五條 （冒領(lǐng)養老保險待遇法律責任）
對弄虛作假違規辦理離退休手續的人員，社會(huì )保險經(jīng)辦機構應立即停發(fā)基本養老金，并限期收回或者從其以后應領(lǐng)取的基本養老金中逐步扣除已經(jīng)冒領(lǐng)的養老保險金；離退休人員死亡后，其親屬或者他人冒領(lǐng)基本養老金的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構應責令冒領(lǐng)者限期退還，并由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)給予500元以上1000元以下罰款；對逾期拒不退還冒領(lǐng)的養老保險金以及不履行勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)處罰決定的，勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)依法向人民法院申請強制執行。
第十六條 （城鄉居民參保人員套取醫療保險基金法律責任）
城鄉居民基本醫療保險參保人員有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構依法追回其從基本醫療保險基金中報銷(xiāo)的醫療費用，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)處以200元以下罰款：
（一）將本人的社會(huì )保險卡借給他人冒名住院或者辦理門(mén)診特殊疾病的；
（二）偽造或者冒用他人社會(huì )保險卡住院或者辦理門(mén)診特殊疾病的；
（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫療文書(shū)、單據等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫療保險基金的；
（四）套取基本醫療保險基金的其他行為。
第十七條 （城鎮參保職工套取醫療保險基金法律責任）
城鎮職工基本醫療保險參保人員或者其他人員有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構依法追回其從基本醫療保險基金中套取的醫療費用，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)處以200元以上1000元以下罰款；并視情節輕重，暫停其6個(gè)月以上24個(gè)月以下基本醫療保險待遇：
（一）將本人的社會(huì )保險卡借給他人冒名住院或者辦理門(mén)診特殊疾病、家庭病床就醫的；
（二）偽造或者冒用他人社會(huì )保險卡住院或者辦理門(mén)診特殊疾病、家庭病床就醫的；
（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫療文書(shū)、單據等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫療保險待遇的；
（四）轉賣(mài)通過(guò)醫療保險基金報銷(xiāo)的藥品，謀取不當利益，造成醫療保險基金損失的；
（五）套取基本醫療保險基金的其他行為。
第十八條 （定點(diǎn)醫療機構及其工作人員套取醫療保險基金法律責任）
定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構依法追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令整改，處以違規金額1至3倍的罰款，對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)醫療機構資格，5年內不得授予其定點(diǎn)醫療機構資格：
（一）將不符合入院指征的參保人員收住入院或者將符合出院指征應予出院的參保人員繼續滯留住院的；
（二）未按規定查驗身份證明和社會(huì )保險卡導致他人冒名頂替、掛床住院的；
（三）采取虛記費用、串換藥品或者診療項目、偽造證明或者憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；
（四）將工傷事故、交通事故、醫療事故、婦女生育費用等納入基本醫療保險支付范圍的；
（五）將醫療保險不予支付的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施變通記入醫療保險基金支付的；
（六）私自聯(lián)網(wǎng)結算或者將非定點(diǎn)醫療機構的費用納入醫療保險結算的；
（七）為不符合條件的參保人員辦理家庭病床或者辦理特殊疾病的；
（八）經(jīng)核實(shí)無(wú)病歷記載或者病歷記載與發(fā)生的醫療費用不符的；
（九）利用特殊病種超量購藥、搭車(chē)開(kāi)藥、轉讓醫療票據，從中牟利的；
（十）不按藥品實(shí)際名稱(chēng)、數量、金額，多開(kāi)或者亂開(kāi)收費票據的；
（十一）違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金流失的其他行為。
第十九條 （定點(diǎn)零售藥店及其工作人員套取醫療保險基金法律責任）
定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構依法追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令整改，處以違規金額1至3倍的罰款，并對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)零售藥店資格，5年內不得授予其定點(diǎn)零售藥店資格：
（一）不按處方配(售)藥品或者超劑量配(售)藥品，擅自更改處方的；
（二）不按藥品實(shí)際名稱(chēng)、數量、金額，多開(kāi)或者亂開(kāi)收費票據的；
（三）違反藥品價(jià)格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的；
（四）私自聯(lián)網(wǎng)結算或者將非定點(diǎn)醫療機構的費用納入醫療保險結算的；
（五）為參保人員套取個(gè)人賬戶(hù)現金的；
（六）用參保人員的個(gè)人賬戶(hù)支付個(gè)人賬戶(hù)使用范圍外的其他費用的；
（七）違反基本醫療保險規定的其他行為。
第二十條 （套取工傷保險基金法律責任之一）
工傷保險經(jīng)辦機構發(fā)現用人單位、工傷職工或者其直系親屬有下列行為之一的，立即停止工傷保險待遇的支付，并由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令退還，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款：
（一）用人單位、工傷職工虛構、偽造、變造、非法更改原始證明材料，騙取工傷認定結論和勞動(dòng)能力鑒定結論的；
（二）工亡職工供養親屬虛構、偽造、變造、非法更改原始證明材料，騙取享受撫恤金待遇資格的；
（三）工傷待遇領(lǐng)取人喪失待遇領(lǐng)取資格后本人或者他人繼續領(lǐng)取待遇或者以其他形式騙取工傷保險待遇的；
（四）騙取工傷保險基金的其他行為。
第二十一條 （套取工傷保險基金法律責任之二）
工傷保險經(jīng)辦機構發(fā)現工傷保險服務(wù)協(xié)議醫療機構、輔助器具協(xié)議配置機構、工傷康復協(xié)議機構有下列行為之一的，立即停止工傷保險待遇的支付，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)服務(wù)資格和責令退還工傷保險待遇金額，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款：
（一）不按規定驗證患者身份導致他人冒名住院的；
（二）將不符合入院指征的工傷人員收住入院或者掛床住院的；
（三）串換藥品或者診療項目，虛設或者分解收費，將統籌基金支出范圍以外的費用轉為統籌基金結算的；
（四）濫用藥品或者過(guò)度提供醫療服務(wù)的；
（五）虛報費用清單項目或者與病歷記載內容不相符的；
（六）違反規定開(kāi)具處方、編造病歷、出具虛假證明或者票據的；
（七）輔助器具配置項目、金額與受傷部位、實(shí)際配置項目金額不相符的；
（八）違反工傷保險規定，造成工傷保險基金損失的其他行為。
第二十二條 （套取生育保險基金法律責任）
參加生育保險的單位違反有關(guān)財務(wù)、會(huì )計、統計規定，偽造、變造、故意銷(xiāo)毀有關(guān)賬冊、材料，或者不設賬冊，致使生育保險費繳費基數無(wú)法確定的，除按有關(guān)法律、法規的規定給予行政處罰、刑事處罰外，還應當按相關(guān)規定征繳生育保險費；延遲繳納的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)按照《社會(huì )保險征繳暫行條例》的規定加收滯納金，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款。
對以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取生育保險待遇的單位和個(gè)人，或者協(xié)助騙取生育保險待遇的單位、醫療機構，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令退還生育保險待遇，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。
第二十三條 （冒領(lǐng)或者套取失業(yè)保險待遇法律責任）
失業(yè)保險經(jīng)辦機構發(fā)現失業(yè)保險待遇領(lǐng)取人喪失失業(yè)保險待遇領(lǐng)取資格后，本人或者他人繼續領(lǐng)取待遇或者以其他形式騙取社會(huì )保險待遇的，立即停止待遇的支付并責令退還；拒不退還的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)依法處理，可處以500元以上1000元以下罰款。
不具備享受失業(yè)保險待遇條件，偽造相關(guān)證明材料，騙取失業(yè)保險待遇的單位和個(gè)人，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令退還，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。
第二十四條 （中介組織及個(gè)人套取社會(huì )保險基金法律責任）
中介機構及相關(guān)組織和個(gè)人，有本規定第四條規定的套取社會(huì )保險基金行為，參與、組織騙取社會(huì )保險待遇或者騙取社會(huì )保險基金支出的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令退還，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款。
第二十五條 （其他違法行為處理）
違反本規定第十四條至第二十四條，構成犯罪的，依法追究刑事責任。違反本規定的其他行為，按照相關(guān)法律、法規、規章的規定處理。
第二十六條 （保障措施）
有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令改正；其中有第（一）項、第（二）項或者第（三）項行為的，處2000元以上2萬(wàn)元以下的罰款：
（一）無(wú)理抗拒、阻撓勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)依照本規定查處騙取社會(huì )保險基金行為的；
（二）不按照勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)要求提供相關(guān)材料，隱瞞事實(shí)真相，出具偽證或者隱匿、毀滅證據的；
（三）經(jīng)勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令改正拒不改正，或者拒不履行勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)的行政處理決定的；
（四）打擊報復舉報人、投訴人的。
違反前款規定，構成違反治安管理行為的，由公安機關(guān)依法給予治安管理處罰。
第二十七條 （強制措施）
勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)可以根據法律的授權對單位或個(gè)人套取社會(huì )保險基金行為涉及的財產(chǎn)采取行政強制措施。
第二十八條 （責任追究）
社會(huì )保險經(jīng)辦機構或者街道、鄉鎮社會(huì )保障服務(wù)機構的工作人員套取或者伙同他人套取社會(huì )保險基金的，依照本規定第十四條第一款規定從重處罰，對直接責任人提請有權機關(guān)給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構的工作人員，在查處套取社會(huì )保險基金案件中有下列行為之一的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）不履行或者不依法履行職責，嚴重影響查處工作正常開(kāi)展的；
（二）收受賄賂、濫用職權、弄虛作假、玩忽職守、徇私舞弊的；
（三）泄露在履行職責過(guò)程中知悉的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私的；
（四）泄露舉報信息，致使舉報人受到打擊報復或影響查處工作正常開(kāi)展的；
（五）未按規定回避，致使查處工作有失公正的；
（六）應當給予行政處分的其他行為。
第二十九條 （基金監管）
被追回的社會(huì )保險基金應當在10個(gè)工作日內足額劃轉相應的社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，并接受審計部門(mén)的監督。
第三十條 （解釋機關(guān)）
本規定具體應用中的問(wèn)題由成都市勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。
第三十一條 （施行日期）
本規定自2010年2月1日起施行。
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