延政辦發(fā)〔2014〕37號《延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)2014-2015年延安市城鄉居民大病保險實(shí)施方案的通知》

《延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)2014-2015年延安市城鄉居民大病保險實(shí)施方案的通知》










延政辦發(fā)〔2014〕37號

各縣區人民政府，市人民政府各工作部門(mén)、各直屬機構：

《2014-2015年延安市城鄉居民大病保險實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請遵照執行。

延安市人民政府辦公室

2014年5月12日

2014-2015年延安市城鄉居民大病保險實(shí)施方案

根據陜西省發(fā)改委、衛生廳、財政廳、人社廳、民政廳、保監局印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的實(shí)施方案》（陜發(fā)改醫改〔2012〕1793號）精神，結合2013年度我市大病保險實(shí)際運行情況，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標

城鄉居民大病保險是在基本醫療保險基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障，是基本醫療保險制度的拓展和補充，目的在于進(jìn)一步完善城鄉居民醫療保險制度，健全多層次醫療保障體系，放大醫療保障效應，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，建立起基本完善的大病保險運行機制、籌資機制、服務(wù)質(zhì)量監管機制、醫療費用監控機制，實(shí)現基本醫療保險、大病保險、重特大疾病醫療救助無(wú)縫對接。

二、工作原則

（一）以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫保、大病保險與重特大疾病醫療救助等制度的協(xié)同互補作用，加強制度銜接，形成合力。

（二）政府主導，專(zhuān)業(yè)運作。政府負責政策制定、組織協(xié)調、籌資管理，并加強監管指導。引進(jìn)商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提高監管能力和服務(wù)水平。

（三）穩妥推進(jìn)，持續發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會(huì )互助共濟作用，強化當年基金收支平衡的原則，穩妥推行，規范運作，保障資金安全，實(shí)現可持續發(fā)展。

（四）因地制宜，機制創(chuàng )新。不斷完善大病保險監管機制和支付制度，引導合理診療，建立穩健運行的長(cháng)效機制。

三、主要內容

（一）保障對象。大病保險保障對象為參加我市城鄉居民基本醫療保險的城鎮居民和農村居民（含當年新增參保人員）。

（二）賠付范圍。大病保險賠付范圍與基本醫保支付范圍相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫療費用后，由大病保險對基本醫保報銷(xiāo)后需個(gè)人負擔的合規醫療費用分段按不同比例給予賠付。合規醫療費用，指除規定的不予支付的事項外，實(shí)際發(fā)生的符合就診就醫規定的醫療費用。

下列情形不在大病保險賠付范圍：(1)非稅務(wù)、財政監制的醫療發(fā)票；(2)各種保健營(yíng)養品；(3)陜勞社發(fā)〔2007〕111號文件規定的第三條(一)、(二)款和陜勞社發(fā)〔2007〕112號文件規定的基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍中第(一)、(二)、(五)款及第(三)款中的2、3和第(四)款中的1、3、4規定的項目費用；(4)應當由工傷保險基金支付的費用；(5)應當由第三人負擔的費用；(6)應當由公共衛生項目負擔的費用；(7)境外就醫費用；(8)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械費用；(9)眼鏡、助聽(tīng)器等康復性器具費用；(10)超出基本醫療保險規定標準的住院床位費；(11)未按規定程序就診、就醫，且未辦理登記審批手續的就診、就醫費用；(12)使用進(jìn)口藥品及醫用材料，其費用的20%部分(含起付線(xiàn))；(13)門(mén)診費用（符合門(mén)診大病規定和被鑒定為享受門(mén)診特殊疾病醫療保險待遇的除外）。

（三）籌資機制?；I資標準：按照當年收支平衡原則，根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、基本醫?；I資能力、高額醫療費用發(fā)生情況、基本醫保補償水平等因素綜合確定。

資金來(lái)源：按照年度籌資標準，從基本醫保年度政府補助資金中提取，年度結算出現缺口時(shí)從基本醫保結余基金中解決，仍不足時(shí)由財政補足。

資金管理：大病保險資金籌集到位后實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理，由市醫療保險經(jīng)辦處按季度向市財政申請核撥并撥付大病保險經(jīng)辦機構，大病保險經(jīng)辦機構按月向醫療機構撥付。

（四）保障水平。大病保險與基本醫保結算年度一致，在此期間出院的住院病人(住院時(shí)間跨年度的計算在出院年度)以及被鑒定為享受門(mén)診特殊疾病和門(mén)診大病醫療待遇的非住院病人年度內累計發(fā)生的合規醫療費用，在基本醫保報銷(xiāo)后，個(gè)人負擔的醫療費用超過(guò)我市大病保險起付線(xiàn)的部分，視為高額大病醫療費用。大病保險起付線(xiàn)確定為20000元。賠付比例按城鄉居民個(gè)人繳納基本醫療保險費檔次確定，具體詳見(jiàn)下表：

自付費用分段 (萬(wàn)元)	賠付比例
按200元繳費 （賠付額度15萬(wàn)元）	按150元繳費人員；各類(lèi)補助人員和學(xué)生、嬰幼兒 (賠付額度10萬(wàn)元)	按100元繳費 （賠付額度5萬(wàn)元）
2（含）以下	不予賠付	不予賠付	不予賠付
2-3（含）	50%	45%	35%
3-4（含）	60%	55%	45%
4-5（含）	70%	65%	55%
5-6（含）	80%	75%	65%
6以上	90%	85%	80%

屬于民政醫療救助的人員，可先享受大病保險政策再申請醫療救助。同時(shí)購買(mǎi)商業(yè)醫療保險的人員，先享受商業(yè)醫療保險待遇，后享受大病保險政策，并提高相應賠付比例5個(gè)百分點(diǎn)。新生兒出生當年可隨參保母親享受基本醫保及大病保險待遇。

（五）承辦方式。大病保險由商業(yè)保險公司承辦，采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式，由市政府醫保主管部門(mén)為全市參加城鄉居民基本醫療保險的人員統一購買(mǎi)大病保險，并簽訂合同，明確雙方責任、權利和義務(wù)。商業(yè)保險公司要遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制盈利率，建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法和對超額結余及政策性虧損動(dòng)態(tài)調整機制，承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，自負盈虧；大病保險業(yè)務(wù)實(shí)行單獨核算，保費收入按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅；年度大病保險保費結余部分返還城鄉居民基本醫療保險基金；加強與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結算賠付服務(wù)和異地就醫就近及時(shí)賠付服務(wù)，簡(jiǎn)化手續，優(yōu)化流程，高效辦理，確保參保人員及時(shí)便捷享受大病保險待遇；按月及時(shí)向醫療機構支付醫療費用。

（六）監督管理。完善大病保險監管體系，明確部門(mén)監管職責，協(xié)同配合，加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監管，強化對醫療行為、就醫行為和醫療費用的管控，保障參保人權益。

市人社局負責大病保險具體組織實(shí)施，做好基本醫保與大病保險的銜接工作。市醫療保險經(jīng)辦處負責醫保網(wǎng)絡(luò )和大病保險網(wǎng)絡(luò )的開(kāi)發(fā)對接工作，負責提供基本醫保報銷(xiāo)信息；加強對商業(yè)保險機構服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)的監管，通過(guò)日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監督檢查，指導、協(xié)調、督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量，對違規違約行為及時(shí)處理；做好大病保險運行跟蹤分析、監測評價(jià)、監督考核等工作。市財政局負責做好資金籌集工作，按時(shí)審核撥付，加強基金管理。市衛生局負責加強醫療機構醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管，防控不合理醫療行為和費用，促進(jìn)提高醫療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫療保險機制的作用，對醫療機構診療行為和被保險人就醫行為進(jìn)行監督，與人社、財政、衛生部門(mén)密切配合，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，規范醫療行為，控制醫療費用，及時(shí)提交月報表和季度分析報告。建立信息公開(kāi)、社會(huì )參與的監管制度，將籌資標準、保障水平、賠付流程、服務(wù)承諾和年度收支情況等向社會(huì )公開(kāi)，接收監督。

四、保障措施

（一）提高認識。開(kāi)展城鄉居民大病保險是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要；是建立健全多層次醫療保障體系，推進(jìn)全民醫保制度建設的內在要求；是推動(dòng)醫保、醫療、醫藥互聯(lián)互動(dòng)，促進(jìn)政府主導與市場(chǎng)機制作用相結合，完善醫保運行機制、提高保障水平、改進(jìn)醫療服務(wù)的有效途徑；是進(jìn)一步增進(jìn)民生福祉、體現互助共濟、促進(jìn)社會(huì )公平正義的重要舉措。

（二）精心組織，強化大病保險協(xié)調推進(jìn)機制。市人力資源和社會(huì )保障、財政、衛生、民政等部門(mén)要按照職責分工，落實(shí)政策，協(xié)調配合，形成聯(lián)動(dòng)，保障大病保險持續推進(jìn)?？h區人力資源和社會(huì )保障、財政、衛生、民政等有關(guān)部門(mén)要按照各自職責，配合做好相關(guān)工作。

（三）強化監管。健全行業(yè)監管、社會(huì )監督和部門(mén)聯(lián)動(dòng)的全方位大病保險監管機制，堅決查處無(wú)故拒絕賠付、不按規定賠付、過(guò)度醫療以及惡意套取大病保險資金等行為，保障大病保險從制度設計到報銷(xiāo)賠付的科學(xué)規范、公開(kāi)透明，保障群眾更多受益。

（四）做好宣傳。加強對大病保險政策的宣傳普及和經(jīng)辦人員培訓，密切跟蹤和分析輿情，增強全民保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì )各界的理解和支持。

五、本方案執行時(shí)間為2014醫保年度和2015醫保年度，《延安市城鄉居民大病保險試點(diǎn)方案》（延政辦發(fā)〔2013〕44號）同時(shí)廢止。

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本文關(guān)鍵詞： 延安市