甘政辦發(fā)〔2019〕82號《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展區域綜合醫改試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》

甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展區域綜合醫改試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)








甘政辦發(fā)〔2019〕82號

各有關(guān)市、自治州人民政府，省政府有關(guān)部門(mén)：

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國戰略和深化醫藥衛生體制改革的決策部署，加快推進(jìn)全省醫改工作向縱深發(fā)展，現就全省開(kāi)展區域綜合醫改試點(diǎn)工作提出如下意見(jiàn)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì )精神，堅持以人民為中心，牢固樹(shù)立新發(fā)展理念，持續深化醫藥衛生體制改革，在試點(diǎn)區域內整體推進(jìn)醫療機構分級分工，做到醫生、基金、患者“三下沉”，確保醫?；鹉艹惺?、可持續，確保部分大病及90%常見(jiàn)病、多發(fā)病在縣域內得到有效救治，基層醫療機構服務(wù)能力、醫保報銷(xiāo)比例、人民群眾的滿(mǎn)意度和獲得感全面提升。

二、試點(diǎn)范圍

白銀市、慶陽(yáng)市，涼州區、崆峒區、臨洮縣、隴西縣、甘谷縣、莊浪縣、成縣。

三、重點(diǎn)任務(wù)

（一）推進(jìn)落實(shí)分級診療制度。

1.完善分級診療病種管理。完善省級醫院負責50+N種疑難危重疾病、市級醫院負責150+N種常見(jiàn)大病、縣級醫院負責250+N種常見(jiàn)病多發(fā)病、鄉鎮衛生院負責50+N種普通病的診治機制，推動(dòng)醫療機構功能精準定位，合理分工。各試點(diǎn)市、縣區衛生健康部門(mén)組織專(zhuān)家對各級醫療機構診治能力進(jìn)行評估，科學(xué)確定新增加的分級診療病種。

2.完善各級醫療機構醫保差異化支付政策。發(fā)揮醫保杠桿作用，拉開(kāi)不同級別醫療機構的住院起付標準、報銷(xiāo)比例差距，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn)，促進(jìn)患者有序流動(dòng)。同時(shí)，動(dòng)態(tài)調整支付標準，根據醫?；鸪惺苣芰透鞑》N實(shí)際費用發(fā)生情況，合理確定分級診療病種支付標準。

3.推進(jìn)醫保支付方式改革。各試點(diǎn)市、縣區嚴格落實(shí)醫保市級統籌“六統一”政策，執行定點(diǎn)醫療機構周轉金制度，推進(jìn)總額控制下的以按病種付費為主的多元復合型醫保支付方式，鼓勵開(kāi)展DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費試點(diǎn)。

4.實(shí)行協(xié)議管理。除65歲以上老人、5歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、精神病患者、重大傳染病患者、危急重癥患者外，其余患者均進(jìn)入分級診療體系。凡符合分級診療病種診斷的醫?；颊?，原則上不得越級診療。各試點(diǎn)市、縣區醫保部門(mén)在服務(wù)協(xié)議中明確各級醫療機構分級診療內容，按協(xié)議進(jìn)行管理。

（二）推進(jìn)醫療衛生服務(wù)機制創(chuàng )新。

5.發(fā)展專(zhuān)科聯(lián)盟和技術(shù)聯(lián)盟。各試點(diǎn)市、縣區公立醫院根據本地醫療服務(wù)薄弱點(diǎn)，積極向5個(gè)專(zhuān)科聯(lián)盟和5個(gè)技術(shù)聯(lián)盟申報聯(lián)盟成員單位，簽訂合作協(xié)議，明確雙方責、權、利。聯(lián)盟內遠程診斷費用按照《甘肅省省級醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格（2017版）》執行。收費標準按照牽頭醫院收費標準執行。聯(lián)盟成員單位按照合作協(xié)議撥付合理費用到牽頭醫院，檢查報告單以牽頭醫院名義下發(fā)。

6.推進(jìn)縣域醫療共同體建設。各試點(diǎn)縣區以各級成員單位法人管理、層級管理關(guān)系不變?yōu)榛A，建立由縣級黨委、政府牽頭組建，衛生健康等相關(guān)部門(mén)及利益相關(guān)方代表參與的醫共體管理委員會(huì )，制定縣域醫共體章程?？h域醫共體內部財務(wù)實(shí)行統一管理和集中核算，各成員單位財務(wù)單獨設賬，落實(shí)其相應自主權。醫共體內實(shí)施逐級轉診，通過(guò)醫保杠桿重點(diǎn)推動(dòng)向下轉診，確?？h級醫療機構向下轉診率達到5％以上。醫共體實(shí)行“總額預付、合理超支分擔、結余留用”的醫?；鸸芾矸绞?，醫?？傤~按照“以收定支”原則，由醫保機構與醫共體談判核定。醫保部門(mén)與醫共體牽頭醫院簽訂結算協(xié)議，按月預撥，由牽頭醫院統籌管理，合理的超支由牽頭醫院與醫保經(jīng)辦機構根據結算協(xié)議分擔，結余由醫共體內醫療機構根據機構等級和功能定位按比例分配，引導醫共體主動(dòng)開(kāi)展疾病預防、健康等管理，規范、合理使用醫保費用。

7.建立疾病控制健康聯(lián)合體。在醫共體內，由縣區疾病預防控制中心牽頭，會(huì )同區域內綜合監督、婦幼計生等機構，共同組建疾病控制健康聯(lián)合體，開(kāi)展健康信息采集、篩查、評估、分類(lèi)、干預、診治、管理。各試點(diǎn)市、縣區以高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、結核病4個(gè)慢性病為突破口，成立慢性“四病”質(zhì)控中心或專(zhuān)家組，指導提高慢性“四病”的全程管理率和有效控制率。

8.完善鄉村醫療機構一體化管理。實(shí)行鄉村衛生機構行政、業(yè)務(wù)、人員、藥械、財務(wù)、績(jì)效考核“六統一”管理。鄉鎮衛生院每月對村衛生室開(kāi)展1次督導，每月或每季度進(jìn)行1次考核，將村衛生室從業(yè)人員的收入與服務(wù)質(zhì)量、數量和群眾滿(mǎn)意度等績(jì)效考核結果掛鉤。

9.開(kāi)展遠程醫療服務(wù)。按照“誰(shuí)審批、誰(shuí)監管”的原則，各級衛生健康行政部門(mén)對醫療機構遠程醫療服務(wù)進(jìn)行監督管理，將遠程醫療服務(wù)納入當地醫療質(zhì)量控制體系。醫療機構間直接或通過(guò)第三方平臺開(kāi)展遠程醫療服務(wù)的，要簽訂遠程醫療合作協(xié)議，約定各方責任、權利和義務(wù)。遠程醫療邀請方開(kāi)展醫學(xué)影像、病理、心電、超聲等檢查，受邀方進(jìn)行診斷，收費標準按照醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格執行。邀請方留取部分診斷費用后，將其余部分撥付受邀方。

10.三級醫院開(kāi)展日間手術(shù)試點(diǎn)。各試點(diǎn)地區三級醫院要組建日間手術(shù)聯(lián)盟，開(kāi)展日間手術(shù)，可根據省級衛生健康行政部門(mén)確定的日間手術(shù)病種范圍遴選符合當地實(shí)際的日間手術(shù)病種，當地醫保部門(mén)確定病種支付標準，不得將單病種包含的費用轉移至門(mén)診。

（三）完善藥品供應保障制度。

11.探索藥品集中帶量采購。實(shí)施藥品分級分類(lèi)采購政策，以試點(diǎn)市、縣區或醫療機構聯(lián)合體為單位，通過(guò)帶量及陽(yáng)光采購確定藥品實(shí)際采購價(jià)格。探索通過(guò)醫保藥品支付標準結算，激勵醫療機構降費的內在動(dòng)力。

12.落實(shí)藥品分級保障供應。落實(shí)藥品采購“兩票制”。在醫療聯(lián)合體內，建立統一的藥品采購目錄和供應機制，統一采購配送。推進(jìn)基本藥物分級保障，基本藥物分級使用品規比例或金額比例應當逐年提高，三級醫院、二級醫院和基層醫療機構基本藥物使用品規比例分別不低于30%、50%、70%或金額比例分別不低于20%、45%、50%。推廣長(cháng)期處方服務(wù)，為患有慢性病的簽約居民開(kāi)具2個(gè)月的長(cháng)期處方，通過(guò)延伸處方、集中配送等形式加強基層和上級醫院用藥銜接，減少其往返醫療機構的次數。

13.保障藥品使用安全。將藥品集中采購及使用情況納入目標管理。實(shí)行藥品耗材采購、使用全程監管，加強重點(diǎn)監控品種、超常使用藥品、高值醫用耗材跟蹤監測，及時(shí)預警干預。建立價(jià)格預警機制，打擊價(jià)格壟斷和欺詐等違法行為。二級以上醫院可設立總藥劑師，發(fā)揮用藥指導作用，保障群眾用藥安全。

（四）改革完善綜合監管制度。

14.試點(diǎn)市、縣區要按照《甘肅省人民政府關(guān)于改革完善醫療衛生行業(yè)綜合監管制度的實(shí)施意見(jiàn)》精神，強化政府在行業(yè)規劃、行業(yè)準入、行政執法等方面的主導責任，建立由衛生健康部門(mén)牽頭、有關(guān)部門(mén)參加的綜合監管協(xié)調機制，加強全過(guò)程全行業(yè)監管，建立信息化綜合監管機制。綜合運用公立醫院績(jì)效考核、“千分制”等考評結果，建立健全考評結果與醫療機構等級評審、重點(diǎn)專(zhuān)科設置、財政投入、評先評優(yōu)的掛鉤機制，推進(jìn)綜合醫改目標實(shí)現。

（五）建立靈活開(kāi)放的選人用人機制。

15.落實(shí)用人自主權。各試點(diǎn)市、縣區要按照省委組織部《關(guān)于加強和改進(jìn)全省衛生健康人才引進(jìn)工作的通知》（甘組通字〔2019〕64號）要求，對醫療機構以招聘錄用或調動(dòng)方式引進(jìn)的基層急需緊缺人才，在單位有空編的情況下，可先通過(guò)采取面試、組織考察等公開(kāi)考核的方式招聘人員、辦理人事調動(dòng)手續，后辦理入編手續；在單位滿(mǎn)編的情況下，需要引進(jìn)個(gè)別急需緊缺人才時(shí)，經(jīng)編制部門(mén)統籌調劑后，可先調入并辦理入編手續，待用編單位因自然減員或人員調出騰出空編后，再收回調劑編制。

16.完善編制管理制度。按照中央政策規定，對符合條件的公益二類(lèi)醫療衛生單位逐步實(shí)行備案制管理。各試點(diǎn)市、縣區醫療衛生機構在空缺編制范圍內公開(kāi)招聘或調入醫療專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，不受10%預留空編要求和自然減員數限制。各試點(diǎn)市、縣區編制部門(mén)統籌用好編制資源，在現有編制總量?jì)认蚩h鄉醫療機構傾斜，優(yōu)先保證醫療衛生單位招聘急需緊缺醫學(xué)人才的編制需求。

17.完善人才激勵政策。試點(diǎn)市、縣區政府要制定醫療衛生高層次人才發(fā)展規劃，落實(shí)用人留人優(yōu)惠政策，按照相關(guān)政策規定，從工資待遇、職稱(chēng)評定、住房、編制管理、配偶工作調動(dòng)、子女入學(xué)等方面為引進(jìn)人才提供政策支持。給予高級職稱(chēng)、學(xué)科帶頭人、新晉職稱(chēng)人員定額崗位補助。

18.改革完善薪酬制度。按照“兩個(gè)允許”的要求，推進(jìn)基層醫療衛生機構逐步建立“公益一類(lèi)保障與公益二類(lèi)激勵相結合”的運行新機制，落實(shí)基層醫療衛生機構績(jì)效工資政策，逐步建立符合醫療衛生行業(yè)特點(diǎn)、有利于人才下沉的薪酬制度。允許試點(diǎn)醫院在獎勵性績(jì)效中自主設立延時(shí)加班補助、值班補助、夜班補助、急需緊缺崗位補助等內部績(jì)效工資發(fā)放項目。因崗定薪，優(yōu)績(jì)優(yōu)酬，試點(diǎn)醫院人員薪酬支出占業(yè)務(wù)支出比重達到40%以上。

19.改革完善基層衛生人才評價(jià)機制。放寬基層醫療機構醫務(wù)人員晉升條件，編外聘用人員享有申報職稱(chēng)同等待遇。在衛生高級實(shí)踐技能考試達到基層合格線(xiàn)前提下，對全科專(zhuān)業(yè)住院醫師規范化培訓合格、取得中級職稱(chēng)后，在鄉村基層醫療機構連續工作滿(mǎn)10年且年度考核均達到合格以上的，由評委會(huì )考核認定為副高級職稱(chēng)。對醫學(xué)及相應專(zhuān)業(yè)碩士研究生畢業(yè)，考取中級職稱(chēng)（包括基層有效）后，在鄉村工作滿(mǎn)5年、能全面履行崗位職責、年度考核均合格且有一次優(yōu)秀的，由評委會(huì )考核認定為副高級職稱(chēng)。

（六）強化政府主體責任。

20.落實(shí)政府投入責任。各試點(diǎn)市、縣區要全面落實(shí)政府對公立醫院符合規劃的基本建設及設備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養，符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛生任務(wù)、緊急救治、支邊、支農公共服務(wù)等的投入責任。

21.完善債務(wù)控制機制。各試點(diǎn)市、縣、區政府要強化公立醫院債務(wù)源頭控制，健全并落實(shí)基本建設、設備購置及債務(wù)審批機制。在審批新建項目時(shí)，統籌考慮區域衛生規劃、建設資金、化解存量債務(wù)等因素，避免盲目擴張、負債經(jīng)營(yíng)，杜絕違規舉債。

22.出臺債務(wù)化解辦法。實(shí)施公立醫院財務(wù)報告制度和第三方審計制度，試點(diǎn)市所有三級公立醫院全面落實(shí)總會(huì )計師制度，二級公立醫院應當設置總會(huì )計師崗位，制定公立醫院債務(wù)化解及管理工作考核辦法。逐步償還和化解符合條件的公立醫院長(cháng)期債務(wù)，逐步降低醫院資產(chǎn)負債率。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。各試點(diǎn)市、縣區要提高思想認識，全力做好綜合醫改試點(diǎn)工作，2019年9月底前制定具體實(shí)施方案和配套措施，健全工作推進(jìn)機制，建立可落實(shí)、可考核的指標體系，將重點(diǎn)醫改監測指標列入市縣政府年度考核內容，及時(shí)跟蹤、統籌推進(jìn)。省直有關(guān)部門(mén)要加強對試點(diǎn)工作的指導協(xié)調。2019年起，省級將統籌公立醫院綜合改革相關(guān)補助資金，依據甘肅省區域綜合醫改主要監測指標（見(jiàn)附件）對試點(diǎn)市、縣區進(jìn)行綜合考核，對綜合改革中工作較好的地區予以?xún)A斜。對改革成效不好、落實(shí)政策不力的，將取消試點(diǎn)，并在下一年度扣減綜合改革補助資金。

（二）突出試點(diǎn)成效。各試點(diǎn)地區要于2019年10-12月全面推開(kāi)試點(diǎn)工作。試點(diǎn)市、縣區要充分發(fā)揮改革的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng )造性，大膽改革，破解難題，加強試點(diǎn)地區之間經(jīng)驗交流和學(xué)習借鑒，形成可復制、可推廣的區域綜合醫改模式，探索全省深化醫改路徑。各試點(diǎn)地區及有關(guān)部門(mén)要加強區域綜合醫改政策宣傳解讀力度，正確引導社會(huì )輿論和預期。及時(shí)總結醫改成效、亮點(diǎn)，加大醫改成果宣傳，2020年8月開(kāi)展經(jīng)驗總結推廣。

本意見(jiàn)自印發(fā)之日起施行，有效期兩年。





附件：甘肅省區域綜合醫改主要監測指標

甘肅省人民政府辦公廳

2019年8月11日

甘肅省區域綜合醫改主要監測指標

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