魯政發(fā)〔1999〕94號《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)〈山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施方案〉的通知》

《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)〈山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施方案〉的通知》








魯政發(fā)〔1999〕94號

各市人民政府、行署，省政府各部門(mén)、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：

省政府同意《山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施方案》，現印發(fā)給你們，望認真貫徹執行。

建立城鎮職工基本醫療保險制度，是完善社會(huì )保險制度的重要步驟，關(guān)系到廣大職工的切身利益，關(guān)系到改革、發(fā)展、穩定的大局，政策性強，涉及面廣，難度較大。各地要切實(shí)加強領(lǐng)導，從本地實(shí)際出發(fā)，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案。要加強輿論宣傳，做好深入細致的思想政治工作，使廣大職工和社會(huì )各方面積極支持和自覺(jué)參與這項改革。建立城鎮職工基本醫療保險制度工作由各級勞動(dòng)保障部門(mén)負責指導和組織實(shí)施，各有關(guān)部門(mén)要密切配合，確保這項工作順利進(jìn)行。






 

山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施方案

為切實(shí)貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》）精神，結合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、任務(wù)和原則

按照《決定》要求，1999年底前，我省基本建立起適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制要求和經(jīng)濟發(fā)展水平的、能夠保障城鎮職工基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：基本醫療保險的水平要與當地生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實(shí)行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

二、覆蓋范圍和統籌層次

凡在我省境內的城鎮所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加基本醫療保險。具備條件的鄉鎮企業(yè)和城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員可逐步納入基本醫療保險范圍。

基本醫療保險原則上以市地為統籌單位。經(jīng)濟發(fā)展水平、醫療消費水平、醫療保險管理水平差別較大的市地，可以由市地制定統一政策，縣（市）分別管理。市轄區要納入市級統一管理。所有單位及其職工原則上都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，基金統一籌集、使用和管理。

三、合理確定繳費率

基本醫療保險繳費率的確定，要切實(shí)考慮財政和企業(yè)的實(shí)際負擔能力，也要考慮各地所能承擔的基本醫療保險責任，使基本醫療保險與當地經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。

用人單位繳費率，可按統籌地區前3年財政和企業(yè)實(shí)際醫療費支出占職工工資總額的比例測算。在計算財政和企業(yè)實(shí)際醫療費支出時(shí)，應扣除離休人員（含按勞人險〔1983〕3號文件規定退休的建國前老工人，下同）、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、普通高校在校學(xué)生、企業(yè)供養直系親屬等人員的醫療費用和單位工傷、生育醫療費用、企業(yè)醫療機構經(jīng)費及不合理的醫藥費支出等。

各地應根據實(shí)際測算情況合理確定用人單位繳費率。用人單位繳費率測算在6％以?xún)鹊?，應按?shí)際測算結果確定，不能攀比。對部分醫療消費水平較高、繳費比例確需超過(guò)6％的，要從嚴控制。職工繳費率為本人工資收入的2％。隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展和工資收入提高，經(jīng)省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳、省財政廳審批后，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數。職工以本人工資收入為繳費基數。用人單位繳納基本醫療保險費，按財政部門(mén)規定的醫療保險費列支渠道執行?；踞t療保險費采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，職工個(gè)人應繳納的基本醫療保險費由用人單位從其工資中代繳。

四、基金的建立與使用

基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)兩部分構成。職工繳納的基本醫療保險費，全部計入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)。劃入個(gè)人帳戶(hù)的比例一般為用人單位繳費總額的30％左右。具體比例由市地根據個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡構成等因素確定。

個(gè)人帳戶(hù)只能用于支付職工本人醫療費用，可以結轉使用和繼承，職工本人工作調動(dòng)，個(gè)人帳戶(hù)應隨工作關(guān)系一并劃轉，繼續使用。個(gè)人帳戶(hù)由社會(huì )保險經(jīng)辦機構統一籌集和管理，亦可由社會(huì )保險經(jīng)辦機構委托銀行代管。

各市地要明確劃定統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個(gè)人帳戶(hù)和統籌基金支付范圍，可以按門(mén)診和住院劃分，個(gè)人帳戶(hù)支付門(mén)診醫療費用，統籌基金支付住院醫療費用；可以按發(fā)生醫療費用的數額劃分，個(gè)人帳戶(hù)支付小額醫療費用，統籌基金支付大額醫療費用；也可以按病種劃分，個(gè)人帳戶(hù)支付小病醫療費用，統籌基金支付大病醫療費用。具體方式由各市地根據實(shí)際情況確定。

統籌基金的起付標準，是指統籌基金支付前先由個(gè)人帳戶(hù)或個(gè)人自付的醫療費用額度。采取按門(mén)診和住院劃分統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)支付范圍的，可按住院醫療費用的一定金額制定起付標準，起付標準應按不同級別的醫院進(jìn)行確定，體現差別，一個(gè)年度內多次住院的，起付標準應適當降低；采取按費用或病種劃分統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)支付范圍的，可按年度醫療費用的一定金額制定起付標準。起付標準原則上控制在市地職工年平均工資的10％左右。最高支付限額是指一個(gè)年度內統籌基金所能支付的醫療費用。最高支付限額原則上控制在市地年度職工平均工資的4倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個(gè)人也要負擔一定比例。具體由各市地按照“以收定支，收支平衡”的原則確定。

超過(guò)最高支付限額的醫療費用，各統籌地區都要制定具體的解決辦法?？梢杂陕毠€(gè)人繳費，建立大額醫療救助金，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構統一管理使用；也可以通過(guò)商業(yè)醫療保險或其他途徑予以解決。

有條件的企業(yè)（含財政不撥款的事業(yè)單位）都應建立企業(yè)補充醫療保險。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額4％以?xún)鹊牟糠?，從職工福利費中列支。職工福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入成本。補充醫療保險的具體支付辦法須經(jīng)企業(yè)職工代表大會(huì )研究通過(guò)后實(shí)施。

五、基金征繳與監管

用人單位必須按月向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報應繳納的醫療保險費數額，經(jīng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構核定后，在規定的期限內繳納醫療保險費。各市地要完善基本醫療保險基金的征繳辦法，采取有力措施，保證醫療保險基金及時(shí)、足額征繳到位。對用人單位未按規定繳納醫療保險費的要按《社會(huì )保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）予以處罰。

破產(chǎn)企業(yè)應按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫療保險費，并按當地退休人員人均醫療費一次性向社會(huì )保險經(jīng)辦機構繳納10年基本醫療保險費，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責支付其退休人員的基本醫療保險費用。

基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用。社會(huì )保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承。

勞動(dòng)保障和財政部門(mén)要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門(mén)要定期對社會(huì )保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。各地應設立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督組織，建立基金超支預警報告制度，加強對基本醫療保險基金、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的社會(huì )監督。

六、有關(guān)人員的醫療待遇

離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法由省衛生廳會(huì )同財政廳等有關(guān)部門(mén)另行制定，報省政府批準后執行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費不足支付時(shí)，由同級人民政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費由各地社會(huì )保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理。

退休人員和按國發(fā)〔1978〕104號文件規定辦理的退職人員（以下統稱(chēng)退休人員）參加基本醫療保險，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計入金額和個(gè)人負擔醫療費的比例予以適當照顧，原則上個(gè)人帳戶(hù)記入金額應高于在職職工個(gè)人帳戶(hù)金額，個(gè)人負擔醫療費的比例要適當低于在職職工。具體由各市地根據實(shí)際測算確定。

國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法待國家有明確規定后另行制定。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個(gè)人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納，享受基本醫療保險待遇。

職工因工（公）傷、生育發(fā)生的醫療費，凡參加了工傷、生育保險社會(huì )統籌的，分別從工傷、生育統籌基金支付；未參加統籌的，由原資金渠道解決。

原享受公費醫療的普通高等院校在校學(xué)生的醫療費，仍由財政部門(mén)按規定標準撥付，由學(xué)校管理。

職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。

七、加強醫療服務(wù)管理

省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳會(huì )同省衛生、財政、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)，按照國家制定的基本醫療服務(wù)范圍、標準，基本醫療保險藥品目錄、診療項目、診療服務(wù)設施標準，制定我省相應的實(shí)施標準以及定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的管理辦法。

基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店管理。社會(huì )保險經(jīng)辦機構要嚴格按照國家和省制定的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店資格審定辦法，按照中西醫并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，要同定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽定有關(guān)基本醫療服務(wù)范圍、項目、費用結算等內容的合同，明確各自的責任、權利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競爭機制，職工可到用人單位選擇的定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可持處方在定點(diǎn)藥店購藥。定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店要規范醫藥行為，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫療服務(wù)和藥品質(zhì)量；要建立監督檢查和考核制度，對違反國家規定和合同內容的，發(fā)生的費用不能在基本保險金中列支，情節嚴重的，要追究定點(diǎn)單位和有關(guān)人員的責任，直至取消定點(diǎn)資格。對定點(diǎn)藥店購藥藥事事故要按國家有關(guān)規定處理。定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店要配備專(zhuān)職人員，積極配合社會(huì )保險經(jīng)辦機構做好基本醫療費用審核和費用結算等工作。

要制定科學(xué)合理的費用結算辦法，加強醫療費用支出管理。各地要本著(zhù)控制費用、方便結算等原則，在綜合考慮基本醫療保險水平、醫療成本控制水平以及管理水平等因素的基礎上，研究制定適合本地的醫療費用結算辦法，可試行按醫療費總額預算付費、按病種付費、按項目付費、按平均費用標準付費以及按以上幾種方式結合付費等辦法。

積極推進(jìn)醫藥衛生體制改革。職工醫療保險制度改革與醫藥衛生體制改革互為條件，相輔相成。要建立醫藥分開(kāi)核算、分別管理的制度；加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫藥成本；要理順醫療服務(wù)價(jià)格，合理提高醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；提高醫療服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；優(yōu)化醫療衛生資源配置，積極發(fā)展社區衛生服務(wù)，將社區衛生服務(wù)中的基本醫療服務(wù)項目納入基本醫療保險范圍。省衛生廳要會(huì )同有關(guān)部門(mén)根據國家政策制定我省醫療機構改革方案和發(fā)展社區衛生服務(wù)的有關(guān)規定。省醫藥管理等部門(mén)要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

八、做好新老制度的過(guò)渡銜接工作

各地在建立基本醫療保險制度的同時(shí)，要注意做好原公費、勞保醫療制度向新的職工醫療保險制度過(guò)渡的銜接工作。原實(shí)行“統帳結合”和實(shí)行“大病統籌”的試點(diǎn)地區，要按國務(wù)院《決定》精神，對原試點(diǎn)方案進(jìn)行修改完善，按《決定》要求一步到位有困難的，可分步實(shí)施，以保證新舊制度的平穩過(guò)渡。

在新的醫改方案未實(shí)施之前，職工享受的醫療待遇和管理辦法不變。單位拖欠職工的醫療費一律由原單位、原渠道解決。

九、加強組織領(lǐng)導

醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定。各級人民政府要切實(shí)加強領(lǐng)導，統一思想，提高認識，精心組織，確保各項改革措施落到實(shí)處。

各市地建立城鎮職工基本醫療保險制度的實(shí)施方案，要于10月底前報省政府，經(jīng)審批后，力爭年底前全部啟動(dòng)。

省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導、協(xié)調，及時(shí)研究解決工作中出現的問(wèn)題，定期通報各地政策進(jìn)展情況，交流改革經(jīng)驗。省衛生廳要積極做好醫療衛生體制配套改革。省財政、醫藥等有關(guān)部門(mén)要按照各自職能分工，積極參與，密切配合，確保職工基本醫療保險制度改革工作的順利進(jìn)行。

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