您當前的位置：湘政發(fā)〔2016〕29號《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法〉的通知》
《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法〉的通知》
湘政發(fā)〔2016〕29號
各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：
《湖南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。
湖南省人民政府
2016年12月6日
湖南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號）和《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》（湘政發(fā)〔2016〕14號）精神，為建立全省統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）制度，結合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 建立城鄉居民醫保制度遵循以下基本原則：
（一）堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續；
（二）堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應；
（三）堅持互助共濟，城鄉居民個(gè)人繳費和政府補助相結合；
（四）堅持權利和義務(wù)相統一，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇；
（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余。
第三條 本省行政區域內的城鄉居民參加城鄉居民醫保適用本辦法。
第二章 組織機構與職責
第四條 各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)是城鄉居民醫保工作的主管部門(mén)，按照分級管理的原則行使城鄉居民醫保管理職能。省、市州、縣市區人力資源社會(huì )保障部門(mén)承擔所轄區域城鄉居民醫保制度的建立、完善和管理職能。具體負責城鄉居民醫保的發(fā)展規劃、實(shí)施辦法和相關(guān)政策的制定、基金運行管理指導和監督、隊伍建設和培訓、定點(diǎn)醫療機構服務(wù)行為規范和監管等工作。
第五條 省、市州城鄉居民醫保經(jīng)辦機構承擔轄區內同級定點(diǎn)醫療機構醫療行為的協(xié)議管理、政策執行及培訓、異地就醫即時(shí)結報和基金結算等工作?？h市區城鄉居民醫保經(jīng)辦機構承擔本轄區城鄉居民醫保的業(yè)務(wù)管理、指導和經(jīng)辦服務(wù)。
第六條 各級編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、財政、衛生計生、審計、保險監管等有關(guān)部門(mén)按照各自職能，協(xié)助做好城鄉居民醫保相關(guān)工作。
第七條 縣市區人民政府負責轄區內城鄉居民醫保組織參保和基金籌集工作，鄉鎮政府、街道辦事處具體負責組織轄區內城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以采取政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，建立城鄉居民醫保村級（社區）協(xié)管員制度。
第三章 參保范圍
第八條 城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保居民以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業(yè)居民、在校大中專(zhuān)學(xué)生，以及國家和我省規定的其他人員。
第九條 按照屬地管理原則，城鄉居民原則上在戶(hù)籍所在地參加城鄉居民醫保，但在校大中專(zhuān)學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參加城鄉居民醫保。農村居民應以家庭為單位參加城鄉居民醫保；城鎮居民沒(méi)參加職工醫保的，要在社區參加城鄉居民醫保。
第十條 在統籌地區取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫療保險的，可在居住地參加城鄉居民醫保。
第十一條 按規定做好基本醫療保險關(guān)系轉移接續工作。在本省范圍內不得同時(shí)參加城鄉居民醫保和職工基本醫療保險，避免跨統籌地區重復參保，避免待遇重復享受。
第四章 基金籌集
第十二條 城鄉居民醫保堅持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。
第十三條 根據國家有關(guān)政策規定和經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉居民收入狀況、醫療消費需求、城鄉居民醫?；疬\行等情況，在精算平衡的基礎上，由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省財政廳統一確定全省城鄉居民醫保的籌資標準。完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任。
第十四條 城鄉居民按年度一次性繳納基本醫療保險費，才能享受相應的基本醫療保險待遇。在校大中專(zhuān)學(xué)生參加城鄉居民醫保，由所在學(xué)校統一辦理，代收代繳基本醫療保險費。原則上每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期，各統籌地區可根據實(shí)際情況適當調整，并積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷的繳費續保模式。已經(jīng)繳納的當年度基本醫療保險費不予退還。
第十五條 城鄉居民未在統籌地區規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，原則上不予補辦，不得享受基本醫療保險待遇。新生兒在出生28天內（含28天）取得本省戶(hù)籍并按當年度城鄉居民醫保個(gè)人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費，可自出生之日起享受基本醫療保險待遇。其他因戶(hù)籍變動(dòng)等客觀(guān)原因或特殊情形導致未能在統籌地區規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，可在辦理戶(hù)籍手續后60天內參加城鄉居民醫保，按當年度城鄉居民醫?；I資標準一次性足額繳納基本醫療保險費，從繳費的下個(gè)月起享受基本醫療保險待遇。
第十六條 對特困人員參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費部分，通過(guò)醫療救助等渠道給予全額資助；對低保對象參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費部分，通過(guò)醫療救助等渠道給予補貼，具體補貼標準由統籌地人民政府確定；對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費部分，通過(guò)財政扶貧專(zhuān)項資金補助等渠道給予補貼，具體補貼標準由統籌地人民政府確定。
第十七條 城鄉居民醫保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應當按規定及時(shí)、足額撥付到位。
第五章 基金管理
第十八條 城鄉居民醫?；鹩梢韵滤牟糠纸M成：
（一）城鄉居民個(gè)人繳納的基本醫療保險費；
（二）政府財政補助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道籌集資金。
第十九條 城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫?；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理，獨立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。城鄉居民醫?；鸬你y行計息按相關(guān)政策享受優(yōu)惠利率。
第二十條 城鄉居民醫保原則上按照全省統一政策、基金市級統籌、縣市區經(jīng)辦的模式管理。暫不具備基金市級統籌條件的市州應當建立市級風(fēng)險調劑金制度，提高基金整體抗風(fēng)險能力。市級風(fēng)險調劑金的具體管理辦法由各市州人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)制定。要根據本轄區的經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫療服務(wù)水平、費用控制指標等因素，科學(xué)制定基金管理辦法和考核標準，明確縣市區人民政府的管理責任，發(fā)揮醫保管理和經(jīng)辦機構的積極性和主動(dòng)性。
第二十一條 在全面實(shí)現基金市級統籌的基礎上，研究建立城鄉居民醫保省級風(fēng)險調劑金制度。
第二十二條 建立省內異地就醫即時(shí)結算周轉金制度。異地就醫即時(shí)結算周轉金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理。具體管理辦法由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省財政廳另行制定。
第二十三條 合理控制城鄉居民醫?；甬斈杲Y余率和累計結余率。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險，提高基金使用效率。
第二十四條 統籌地區城鄉居民醫?；鸪霈F支付不足時(shí)，符合申請風(fēng)險調劑金條件的，可按照風(fēng)險調劑金管理辦法有關(guān)規定申請調劑金。
第六章 基本醫療保險待遇
第二十五條 城鄉居民醫?；馂閰⒈＞用裰Ц断铝匈M用：
（一）政策范圍內的住院醫療費用；
（二）政策范圍內的門(mén)診（含特殊病種門(mén)診和普通門(mén)診）醫療費用；
（三）購買(mǎi)城鄉居民大病保險；
（四）生育醫療費用（含產(chǎn)前檢查費）補助；
（五）符合國家政策和省人民政府規定的其他情形。
第二十六條 城鄉居民醫?；鹪O置住院起付標準，住院起付標準：鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)機構不低于200元；縣級醫療機構不低于500元；市級醫療機構不低于1000元。逐步完善起付標準動(dòng)態(tài)調整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%~20%以?xún)?。一個(gè)結算年度內多次住院的，累計起付標準以省級定點(diǎn)醫療機構最高起付標準為限額。各統籌地區按照有利于引導分級診療和合理利用醫療資源的原則，結合實(shí)際合理確定具體的起付標準。
第二十七條 參保居民在統籌地區基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，由城鄉居民醫?；鸢幢壤Ц叮亨l鎮衛生院、社區衛生服務(wù)機構不低于80%；縣級醫療機構不低于70%；市級醫療機構不低于60%。各統籌地區根據城鄉居民醫?；鹗罩闆r合理確定具體支付比例。
第二十八條 參保居民在省級定點(diǎn)醫療機構住院，起付標準按照上年度各省級定點(diǎn)醫療機構住院次均費用的10%左右確定，且不低于1500元，政策范圍內住院醫療費支付比例不低于50%，具體支付標準由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省財政廳根據各統籌地區城鄉居民醫?；疬\行和參保居民就醫情況合理確定。
第二十九條 因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院醫療費用合并計算；急診搶救死亡的，對政策范圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按規定報銷(xiāo)。
第三十條 城鄉居民醫?；鹪O置住院最高支付限額。一個(gè)結算年度內，城鄉居民基本醫療保險（不含城鄉居民大病保險）累計最高支付限額統一為15萬(wàn)元。
第三十一條 參保居民應當在基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫。報參保地城鄉居民醫保經(jīng)辦機構同意備案后，因外出務(wù)工、長(cháng)期在外地居住、轉省外醫療機構治療等特殊情形在異地就醫時(shí)發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，可比照統籌地區同級別定點(diǎn)醫療機構相關(guān)標準予以報銷(xiāo)。未按照分級診療制度有關(guān)規定辦理轉診手續的（危急重癥患者搶救除外），城鄉居民醫?；鹬Ц侗壤鄳档?5個(gè)百分點(diǎn)。在非基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時(shí)辦理轉診手續或在非定點(diǎn)醫療機構入院治療的，應當在入院治療3個(gè)工作日內報統籌地區城鄉居民醫保經(jīng)辦機構同意備案，其發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，可比照統籌地區同級別定點(diǎn)醫療機構的相關(guān)標準予以報銷(xiāo)。
第三十二條 完善城鄉居民醫保門(mén)診醫療保障政策，兼顧普通門(mén)診和門(mén)診大病醫療需求，按照城鄉居民醫?；鹂傤~的15%左右的比例，建立門(mén)診醫療統籌基金。門(mén)診醫療統籌基金管理辦法由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省財政廳另行制定。
第三十三條 完善城鄉居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉居民大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民醫?；鸹I資標準的5%左右。省人力資源社會(huì )保障廳要在《湖南省城鄉居民大病保險實(shí)施方案》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號）的基礎上，進(jìn)一步完善城鄉居民大病保險政策，適時(shí)調整擴大合規醫療費用范圍，提高參保居民重大疾病保障水平。
第三十四條 城鄉居民醫?；饘⒈＞用穹嫌媱澤咭幎ǖ纳t療費用（含產(chǎn)前檢查費）給予一次性補助，平產(chǎn)最高補助標準為1300元，剖宮產(chǎn)最高補助標準為1600元，按單病種包干管理，在定點(diǎn)醫療機構實(shí)行即時(shí)結算。具體補助標準由各統籌地區根據孕產(chǎn)婦在縣鄉住院分娩基本醫療費用實(shí)際情況合理確定。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關(guān)標準支付。
第三十五條 城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準。具體目錄由省人力資源社會(huì )保障廳制定。
第三十六條 城鄉居民醫?；饘ξ灞ο蟮忍厥饫щy群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫療費用的支付管理辦法，由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同相關(guān)部門(mén)另行制定。
第三十七條 參保居民發(fā)生的下列醫療費不屬于城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶?br />
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）國家和我省規定不予支付的其他情形。
醫療費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金支付后，有權向第三人追償。
第三十八條 強化城鄉居民醫保與城鄉醫療救助政策聯(lián)動(dòng)。對于經(jīng)城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者，由民政等部門(mén)及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。
第七章 醫療服務(wù)管理
第三十九條 完善城鄉居民醫保定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制。
第四十條 參保居民在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的醫療費用，應當由城鄉居民醫?；鹬Ц兜牟糠?，由城鄉居民醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構直接聯(lián)網(wǎng)結算。
第四十一條 全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進(jìn)按病種付費為主、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。
第四十二條 各級城鄉居民醫保經(jīng)辦機構應當依法履行經(jīng)辦職責，建立健全城鄉居民醫保業(yè)務(wù)、財務(wù)、基金安全和風(fēng)險管理、內部審計制度，嚴格履行城鄉居民醫保服務(wù)協(xié)議，加強對定點(diǎn)醫藥機構履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。
第四十三條 支持承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構，通過(guò)醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務(wù)行為和醫療費用監督。
第四十四條 建立全省統一的異地就醫即時(shí)結算制度，實(shí)現全省范圍內異地就醫即時(shí)結算。省內異地就醫即時(shí)結算辦法由省人力資源社會(huì )保障廳商省財政廳另行制定。按照國家統一部署，做好跨省異地就醫即時(shí)結算工作。各級城鄉居民醫保經(jīng)辦機構要密切配合，切實(shí)加強異地就醫監管。
第八章 經(jīng)辦能力建設
第四十五條 各統籌地區人民政府要加強城鄉居民醫保經(jīng)辦能力建設，加強鄉鎮、街道社會(huì )保障服務(wù)平臺建設，落實(shí)辦公場(chǎng)所，保障醫療服務(wù)監管用車(chē)，合理配備與城鄉居民醫保管理服務(wù)相適應的人員編制，安排必要工作經(jīng)費，確保城鄉居民醫保經(jīng)辦服務(wù)工作的順利開(kāi)展。
第四十六條 各級城鄉居民醫保經(jīng)辦機構要完善管理運行機制，逐步實(shí)現精細化管理，規范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，不斷提高管理效率和服務(wù)水平。
第四十七條 各級財政要加大對醫保信息系統平臺建設和長(cháng)期運行維護的投入，按照標準統一、資源共享、數據集中、服務(wù)延伸的原則建立健全覆蓋城鄉的醫療保險信息網(wǎng)絡(luò )，推動(dòng)社會(huì )保障卡在城鄉居民參保繳費、即時(shí)結算等工作中的廣泛應用。
第九章 監督管理
第四十八條 人力資源社會(huì )保障部門(mén)應當加強對城鄉居民醫保制度實(shí)施、經(jīng)辦機構職責履行情況的監督管理，加強對基金收支、管理工作的監督檢查，督促城鄉居民醫保經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公布基金籌集、使用和結余情況。
第四十九條 統籌地區人民政府要成立由政府相關(guān)部門(mén)、人大代表、政協(xié)委員、醫療機構、參保居民、專(zhuān)家學(xué)者等參加的城鄉居民醫保監督委員會(huì )，對基金的籌集、運行、使用和管理實(shí)施社會(huì )監督。
第五十條 設立省城鄉居民醫保咨詢(xún)專(zhuān)家委員會(huì )，實(shí)行醫療保險重大問(wèn)題專(zhuān)家咨詢(xún)、評估制度。
第五十一條 建立城鄉居民醫保三級定期公示制度。統籌地區城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構和村民（居民）委員會(huì )要在醒目位置設公示欄，定期公示城鄉居民醫保主要政策、就診（轉診）流程、醫療費用報銷(xiāo)情況和監督舉報電話(huà)等內容。
第五十二條 切實(shí)加強城鄉居民醫?；鸨O督管理，對違反《中華人民共和國社會(huì )保險法》有關(guān)規定和基本醫療保險制度政策騙取、套取城鄉居民醫?；鸬男袨?，依法依規嚴厲查處。
第十章 附 則
第五十三條 因重大災情及重大事故所發(fā)生的城鄉居民醫療費用，由所在市州、縣市區人民政府另行安排資金解決。
第五十四條 城鄉居民醫?；I資標準和待遇標準隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和城鄉居民醫?；疬\行狀況適時(shí)調整。調整方案由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究制定。
第五十五條 各市州人民政府根據本辦法制定實(shí)施細則。
第五十六條 本辦法自2017年1月1日起施行。原全省城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度執行至2016年12月31日止。
掃描二維碼 關(guān)注我們
打印
關(guān)閉