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河北省人民政府關(guān)于建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)
冀政發(fā)〔2017〕5號
各市（含定州、辛集市）人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)：
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，結合我省實(shí)際，提出如下意見(jiàn)：
一、目標任務(wù)
堅持全覆蓋、?；?、可持續；堅持醫療保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應；堅持城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇；堅持以收定支，收支平衡，略有結余。
在全省范圍內建立并完善與城鎮職工基本醫療保險、大病保險、醫療救助及其他醫療保障制度相銜接的城鄉居民基本醫療保險制度，統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一基本醫療保險目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理，推動(dòng)醫療保障更加公平、醫療管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫療保險體系持續健康發(fā)展。
二、參保范圍和統籌層次
(一)參保范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民，以及各級政府規定的其他人員，應參加統籌地區城鄉居民基本醫療保險。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮職工基本醫療保險，確有困難的可按照統籌地區規定參加城鄉居民基本醫療保險。在本地居住的非本地戶(hù)籍城鄉居民，沒(méi)有參加基本醫療保險的，憑居住證可在居住地參加城鄉居民基本醫療保險。不得同時(shí)參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，不得重復享受醫療保險待遇。
(二)統籌層次。城鄉居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，以市級為單位統一籌資方式、待遇政策、基金管理、服務(wù)監管、經(jīng)辦流程和信息管理。沒(méi)有實(shí)現市級統籌的地方要在2018年底前實(shí)現市級統籌?？上冉⒊青l居民基本醫療保險基金市級調劑金制度，條件成熟后再實(shí)行基金統收統支、統一管理。具備條件的也可一步到位，實(shí)行城鄉居民基本醫療保險基金統收統支、統一管理。
三、基金籌集
城鄉居民基本醫療保險基金按照個(gè)人繳費與政府補助相結合的籌資方式籌集，統籌地區內統一籌資標準，逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應的調整機制。城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保繳費周期，實(shí)行年預繳費制度，原則上每年10月至次年2月為繳費期，收繳下年度個(gè)人參保費用。各統籌地區可結合本地實(shí)際確定具體集中繳費期限。原則上城鄉居民以家庭為單位、在校學(xué)生以學(xué)校為單位參加城鄉居民基本醫療保險。對符合國家生育政策的新生兒，出生時(shí)不在繳費時(shí)限內，原則上可以辦理城鄉居民基本醫療保險參保手續，享受城鄉居民基本醫療保險待遇，具體辦法由各統籌地區制定。
有條件的鄉(鎮)、村集體可對城鄉居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參保給予繳費補助。鼓勵社會(huì )團體組織對城鄉居民參保個(gè)人繳費給予資助。
省、市、縣級財政要將城鄉居民基本醫療保險的政府補助納入年度預算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。
對城鄉居民中五保供養對象、低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人及當地政府批準的其他人員，參加城鄉居民基本醫療保險的個(gè)人繳費部分，通過(guò)城鄉醫療救助等渠道按規定予以資助。
四、待遇政策
城鄉居民基本醫療保險執行全省統一的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施范圍目錄。各統籌地區要綜合考慮當地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫療資源分布狀況、醫療消費水平、籌資標準、物價(jià)指數等因素，在不降低參保城鄉居民總體待遇的前提下，合理確定城鄉居民基本醫療保險的門(mén)診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例，最高支付限額包括門(mén)診統籌、門(mén)診慢性病、住院報銷(xiāo)金額等。
探索建立城鄉居民基本醫療保險制度與城鎮職工基本醫療保險制度的銜接機制，實(shí)現不同保險制度之間在繳費年限、保障待遇等方面相互銜接。鼓勵城鄉居民連續參保，對連續參保的，原則上要在醫療保險待遇上給予激勵，具體政策由各統籌地區制定。逐步建立城鄉居民基本醫療保險待遇動(dòng)態(tài)調整機制。
(一)門(mén)診。
1.完善普通門(mén)診統籌制度。參加城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民，全部納入普通門(mén)診統籌保障范圍，按規定享受門(mén)診醫療保險待遇。普通門(mén)診統籌所需資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，原則上不超過(guò)城鄉居民基本醫療保險基金總額的8％，單獨核算、單獨管理。普通門(mén)診統籌基金重點(diǎn)解決參保城鄉居民門(mén)診多發(fā)病、常見(jiàn)病醫療費，主要用于支付在基層定點(diǎn)醫療機構就醫并符合城鄉居民基本醫療保險報銷(xiāo)政策的醫療費。原則上基金支付比例50％左右。
2.完善門(mén)診慢性病制度。門(mén)診慢性病是指無(wú)住院指征、需要長(cháng)期服藥的疾病。各統籌地區要根據當地實(shí)際制定門(mén)診慢性病就醫管理辦法，明確規定病種(原則上控制在20種左右)、申請、鑒定、報銷(xiāo)及監督管理等程序。
(二)住院。各統籌地區統籌基金住院醫療費最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的6倍以上。適當拉開(kāi)不同級別定點(diǎn)醫療機構住院醫療費基金支付比例差距，鼓勵參保城鄉居民到基層定點(diǎn)醫療機構就醫。政策范圍內住院醫療費支付比例保持在75％左右。
對住院期間接受的醫療服務(wù)有專(zhuān)項資金補助和醫療機構減免費用的參保城鄉居民，城鄉居民基本醫療保險基金以城鄉居民實(shí)際應負擔部分為基數，按規定給予報銷(xiāo)。
符合國家計劃生育政策的參保城鄉居民住院正常分娩，城鄉居民基本醫療保險基金按規定給予定額報銷(xiāo)。符合我省“白內障患者復明工程”條件的參保城鄉居民，在白內障復明工程定點(diǎn)醫院進(jìn)行復明手術(shù)的，城鄉居民基本醫療保險基金按規定給予定額補助。
重大疾病救治政策由各統籌地區結合本地實(shí)際制定。
五、管理體制和經(jīng)辦服務(wù)
各統籌地區要落實(shí)醫療保險行政和經(jīng)辦部門(mén)責任，完善監督管理經(jīng)辦機構設置，規范監督管理經(jīng)辦機構名稱(chēng)，強化監督管理經(jīng)辦職能，合理配置資源，優(yōu)化隊伍結構，提升業(yè)務(wù)技能，為實(shí)現精準化、規范化、標準化管理創(chuàng )造條件。
加強醫療保險經(jīng)辦機構內外部監督制約機制建設。在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，鼓勵有條件的統籌地區，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與大病保險和補充醫療保險的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
建立和完善異地就醫結算系統，加快推進(jìn)實(shí)現城鄉居民異地就醫直接結算，實(shí)現與國家異地就醫結算平臺有效對接。積極推進(jìn)京津冀區域內就醫直接結算。建立基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”醫療費報銷(xiāo)機制。建立異地就醫協(xié)同管理機制，參保城鄉居民在省內各統籌地區參保年限累計計算，實(shí)現保障權益隨參保城鄉居民流動(dòng)轉移。
強化定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制。各統籌地區根據城鄉居民基本醫療保險管理服務(wù)和參保城鄉居民就醫需要，合理確定本地定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)機構，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
參保城鄉居民由所在統籌地區實(shí)施就醫服務(wù)和管理。合理引導參保城鄉居民就醫流向。普通門(mén)診、住院逐步實(shí)行基層首診和雙向轉診制度；對未執行基層首診就醫管理規定的參保城鄉居民，原則上統籌地區可適當提高其個(gè)人支付比例。
強化城鄉居民基本醫療保險對醫療費增長(cháng)的約束，嚴格控制醫療費不合理增長(cháng)。積極推進(jìn)在總額控制基礎上，以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，完善定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)機制，引導定點(diǎn)醫療機構主動(dòng)控制成本，規范診療行為。推進(jìn)建立醫療保險市場(chǎng)化付費機制。通過(guò)與藥品供應商、醫療服務(wù)機構開(kāi)展談判協(xié)商等方式，有效降低藥品、醫用耗材價(jià)格，建立風(fēng)險分擔和激勵約束機制，充分調動(dòng)定點(diǎn)醫療機構和醫務(wù)人員合理控制醫療費的積極性。加強對醫療服務(wù)實(shí)時(shí)監控力度，依托智能監控系統，及時(shí)查處和糾正醫務(wù)人員的違規行為。
建立城鄉居民基本醫療保險誠信制度，參保城鄉居民、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、醫療保險執業(yè)醫師和醫療保險經(jīng)辦機構應按照法律、法規規定，規范參與城鄉居民基本醫療保險，履行服務(wù)責任和誠信義務(wù)。
六、基金管理和監督
(一)基金管理。將城鄉居民基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理?；痤A算和決算由統籌地區人民代表大會(huì )批準執行。建立基金風(fēng)險預警機制，對基金運行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監控。
城鄉居民基本醫療保險基金實(shí)行調劑金制度的市，調劑金由市級管理，按規定用于彌補所屬縣(市、區)基金缺口?？h(市、區)上解調劑金比例一般為當期基金收入的10％?？h(市、區)歷年結余基金管理、使用和市級統籌基金的上解、下?lián)苻k法，按照權責明確的原則，由各統籌地區制定?；饘?shí)行統收統支的市，要明確市、縣職責，完善管理制度，確?；鹕辖?、下?lián)茼槙场?/p>
各統籌地區提取的風(fēng)險基金規模應根據每年籌資總額的變化適時(shí)調整，使風(fēng)險基金保持應有的規模。當需要動(dòng)用風(fēng)險基金時(shí)，由統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)財政、人力資源社會(huì )保障部門(mén)審核同意后，由當地政府批準執行，報省財政廳、省人力資源社會(huì )保障廳備案。風(fēng)險基金的使用僅限于統籌地區符合城鄉居民基本醫療保險政策規定的醫療費補償。
各統籌地區要嚴格執行社會(huì )保險基金管理各項規定，確保城鄉居民基本醫療保險基金健康可持續運行，基金當年結余要控制在15%以?xún)?，累計結余應滿(mǎn)足6-9個(gè)月支付需求。認真執行社會(huì )保險基金財務(wù)制度，按年度編制城鄉居民基本醫療保險基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮當地經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉居民人均可支配收入、參保率、籌資標準等因素；編制基金支出預算應綜合考慮當地參保城鄉居民年齡結構、疾病譜、醫療費增長(cháng)、基本醫療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。
醫療保險經(jīng)辦機構在本年度收到參保城鄉居民繳納的以后年度個(gè)人繳費及收到的其他屬于以后年度的基金收入，通過(guò)“暫收款”科目核算，在該科目下相應設置“預收基金收入”明細科目及以后年度將歸屬于該年度的各預收基金收入轉入相關(guān)明細賬。中央、省級承擔的城鄉居民基本醫療保險補助資金通過(guò)省級財政專(zhuān)項資金零余額賬戶(hù)直接支付到縣級社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)。
(二)基金監督。財政、審計部門(mén)要按照各自職責，對城鄉居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營(yíng)情況實(shí)施監督。人力資源社會(huì )保障部門(mén)對基金的收支、管理和投資運營(yíng)情況進(jìn)行監督檢查，定期向社會(huì )公布基金收支使用情況。
七、信息系統建設
按照“標準統一、資源共享、數據集中、服務(wù)延伸”的原則，建立健全全省統一的城鄉居民醫療保險信息系統。完善城鄉居民醫療保險信息系統數據標準和運行規范，加強醫療監控和基金監管，強化信息安全和患者隱私保護。推行“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療保險便民服務(wù)模式，方便城鄉居民參保、繳費和就醫結算。
各統籌地區做好信息系統維護，實(shí)現醫療保險經(jīng)辦機構之間，醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店之間高效運行。各級政府要加大信息系統建設和長(cháng)期運行維護投入，形成穩定可靠的政府投入機制。
八、相關(guān)問(wèn)題
本意見(jiàn)自印發(fā)之日起施行?！逗颖笔∪嗣裾k公廳關(guān)于印發(fā)河北省新型農村合作醫療管理辦法的通知》(冀政辦〔2003〕19號)、《河北省人民政府關(guān)于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(冀政〔2007〕99號)同時(shí)廢止。
河北省人民政府
2017年4月9日
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