滬府辦發(fā)〔2016〕58號《上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉居民大病保險辦法〉的通知》

滬府辦發(fā)〔2016〕58號

上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《上海市城鄉居民大病保險辦法》的通知

各區、縣人民政府，市政府各委、辦、局：

經(jīng)市政府同意，現將《上海市城鄉居民大病保險辦法》印發(fā)給你們，請認真按照執行。

上海市人民政府辦公廳

2016年12月23日

上海市城鄉居民大病保險辦法

第一條為進(jìn)一步完善本市城鄉居民醫療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫療費用負擔，依據《關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕57號），制定本辦法。

第二條參加本市城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫保”）的人員，適用本辦法。

第三條城鄉居民大病保險資金從城鄉居民醫?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度進(jìn)行籌集，籌資標準定為當年城鄉居民醫?；鸹I資總額的2%左右，采取分期劃撥方式。

每年的實(shí)際籌資金額，由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同市財政局等部門(mén)根據本市經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉居民基本醫?；鸹I資情況、基本醫療保險報銷(xiāo)水平、大病保險補償標準及大病保險資金運行等情況測算確定，報市政府批準實(shí)施。

第四條參保居民因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執性精神?。┧l(fā)生的醫療費用，納入城鄉居民大病保險范圍。

本市高等院校在校學(xué)生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫療費用，一并納入城鄉居民大病保險范圍。

第五條參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生、符合本市基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的費用，在基本醫療保險報銷(xiāo)后，參保居民在基本醫療保險政策范圍內個(gè)人自負的費用，納入城鄉居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷(xiāo)55%。

城鄉居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫療互助基金的，應先扣除互助基金支付部分。

由參保人員先墊付醫療費用，之后再向承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構申請大病補償，承辦的商業(yè)保險機構應及時(shí)為參保人員提供大病補償服務(wù)。

支持商業(yè)健康保險信息與基本醫保、醫療機構信息進(jìn)行必要的信息共享，加強與城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，逐步實(shí)現“一站式”即時(shí)結算服務(wù)。

第六條城鄉居民大病保險執行“社區定向轉診”制度?；妓念?lèi)大病的參保人員因病情需要轉診治療的，須在社區衛生服務(wù)中心辦理轉診手續后，再到二、三級定點(diǎn)醫療機構就醫。

第七條本市通過(guò)政府招標，選定商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險的保費收入，按照國家規定，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠政策。

堅持“公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用”的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。上海保監局負責制定商業(yè)保險機構的資質(zhì)條件、大病保險基本服務(wù)標準、保險合同示范文本等。市人力資源社會(huì )保障局按照招標文件規定，通過(guò)規范程序，確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，由醫保經(jīng)辦機構與中標的商業(yè)保險機構簽署保險合同，合同期限原則上不低于三年。

在正常招標不能確定承辦機構的情況下，由市人力資源社會(huì )保障局提出承辦機構的產(chǎn)生辦法，報市政府批準實(shí)施。

第八條城鄉居民大病保險遵循“收支平衡、保本微利”的原則，對年度資金盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險調節，商業(yè)保險機構盈利率控制在5%以?xún)?，具體通過(guò)招投標合同確定。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現超過(guò)合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫?；鸱颠€資金；因政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來(lái)虧損的，由城鄉居民基本醫?；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例，在保險合同中載明。

第九條相關(guān)部門(mén)要強化服務(wù)意識，各負其責，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權益。市人力資源社會(huì )保障局要制訂落實(shí)本辦法的實(shí)施細則，建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構按照合同要求，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。上海保監局要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管，依法查處違法違規行為。市財政局要會(huì )同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉居民基本醫?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法，強化基金管理。市衛生計生委要加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)化、精細化管理優(yōu)勢，與相關(guān)政府部門(mén)密切配合，加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

商業(yè)保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況，向社會(huì )公開(kāi)。

第十條各有關(guān)部門(mén)、單位要加強對城鄉居民大病保險政策的宣傳和解讀，使廣大群眾和社會(huì )各界充分了解、理解和支持這項改革，形成城鄉居民大病保險實(shí)施的良好環(huán)境。

第十一條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。

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