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滬府辦發(fā)〔2016〕59號
上海市人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于本市推進(jìn)分級診療制度建設的實(shí)施意見(jiàn)》的通知
各區、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
經(jīng)市政府同意，現將《關(guān)于本市推進(jìn)分級診療制度建設的實(shí)施意見(jiàn)》印發(fā)給你們，請認真按照執行。
上海市人民政府辦公廳
2016年12月23日
關(guān)于本市推進(jìn)分級診療制度建設的實(shí)施意見(jiàn)
建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進(jìn)基本醫療衛生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容。為貫徹落實(shí)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》和《上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案（2016-2020年）》等，現就本市推進(jìn)分級診療制度建設提出以下實(shí)施意見(jiàn)：
一、指導思想
全面貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會(huì )精神，認真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，結合實(shí)際，按照“以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創(chuàng )新機制”的原則，以提高基層服務(wù)能力為重點(diǎn)，將做實(shí)家庭醫生制度作為本市構建分級診療制度的基本路徑，建立社區衛生服務(wù)中心與區級醫療中心、市級醫學(xué)中心的資源協(xié)同機制和雙向轉診機制，完善資源支撐、政策支撐和信息支撐等保障和激勵措施，逐步建立起“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療模式和制度，形成醫療資源科學(xué)合理的利用機制和有序的就醫秩序，為市民提供綜合、連續、全程的健康管理服務(wù)。
二、主要目標
到2017年底，分級診療試點(diǎn)實(shí)現全覆蓋，分工協(xié)作機制基本形成，居民基層就診比例明顯提升，就診次數有效控制，分級診療政策體系基本完善，分級診療模式基本形成。
到2020年底，布局合理、規模適當、層級優(yōu)化、職責清晰、功能完善、富有效率的醫療服務(wù)體系基本構建，符合國情、市情的分級診療制度基本建立，全程健康管理服務(wù)模式逐步形成，居民健康水平穩步提升。分級診療試點(diǎn)工作達到以下標準：
——每萬(wàn)名常住人口擁有全科醫生4名；
——區域影像、臨床檢驗、心電診斷中心建設達標率100%；
——重點(diǎn)慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┲獣月?ge;60%，高血壓患者血壓控制率≥30%，糖尿病患者血糖控制率≥30%；
——基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%；
——本市60歲以上城保老人“1+1+1”簽約率≥70%；
——“1+1+1”簽約居民在社區衛生服務(wù)中心就診占比≥85%。
三、具體任務(wù)
（一）健全醫療服務(wù)體系，夯實(shí)分級診療制度網(wǎng)絡(luò )基礎
1.明確各級醫療機構功能定位
——市級醫學(xué)中心：主要由市級三級甲等綜合醫院（含中醫醫院、中西醫結合醫院等）和三級專(zhuān)科醫院組成，以?xún)?yōu)勢專(zhuān)科為發(fā)展導向，以現代研究型醫院為建設目標，在醫學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng )新、人才培養、公共安全保障方面起到引領(lǐng)作用，承擔全市危重疑難病癥的診治任務(wù)和指導區域、基層醫療機構發(fā)展的職能。
——區域醫療中心：主要由三級乙等、二級甲等和醫療資源稀缺地區的二級乙等綜合醫院組成，規劃期內郊區新建三級醫院承擔區域醫療中心職能。區域醫療中心應當立足區域醫療服務(wù)基本需求，為區域內居民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病、門(mén)急診和住院服務(wù)。
——基層醫療機構：主要由社區衛生服務(wù)中心（站）、村衛生室等組成，承擔一般常見(jiàn)病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的初級診療及轉診服務(wù)，基本公共衛生服務(wù)及部分重大公共衛生服務(wù)，康復、護理等社區適宜醫療服務(wù)。
——社會(huì )醫療機構：鼓勵具備相應醫療服務(wù)能力的社會(huì )醫療機構承擔相應功能，納入分級診療工作網(wǎng)絡(luò )。
2.加強醫療服務(wù)體系短缺資源建設
——加強康復體系建設。逐步構建由綜合醫院康復科、康復醫院和社區衛生服務(wù)機構組成的布局合理、層次分明、功能完善、富有效率的康復醫療服務(wù)體系。全市康復床位按照每千人0.25張設置，每區至少配置一所200床位以上的康復醫院，鼓勵現有二級乙等醫院功能轉型，支持社會(huì )力量舉辦康復醫院，有條件的區域康復醫院應臨近區域醫療中心和市級醫院設置。
——加強老年護理體系建設。推進(jìn)上海市老年醫學(xué)中心、區老年病醫療中心建設，建立機構護理、社區護理、居家護理相結合的老年醫療護理服務(wù)體系。以社區衛生服務(wù)中心為平臺，整合各類(lèi)醫療衛生服務(wù)資源，為養老機構、社區托養機構和居家老人提供基本醫療護理服務(wù)和舒緩療護服務(wù)。到2020年，全市按照戶(hù)籍老年人口1.5%配置老年護理床位。
3.加強協(xié)同醫療服務(wù)體系建設
發(fā)揮申康醫院發(fā)展中心市級醫院大集團管理優(yōu)勢，以市屬（含國家委管）三級綜合醫院為核心，以品牌、醫療管理和學(xué)科技術(shù)人才優(yōu)勢等為紐帶，以支持郊區為先導，探索建立醫院集團，實(shí)現資源共享、優(yōu)勢互補，積極配合推進(jìn)分級診療制度建設，為本市居民提供更好的基本醫療服務(wù)。鼓勵以區域為范圍、由各區與三級醫院組成的區域性醫療聯(lián)合體和以學(xué)科為紐帶、由不同醫院專(zhuān)科組成的專(zhuān)科性聯(lián)合體等多種形式的醫療聯(lián)合體改革探索，開(kāi)展技術(shù)、學(xué)科、病種、管理合作，建立基于內部市場(chǎng)關(guān)系的利益分配機制，促進(jìn)醫療服務(wù)資源共享與協(xié)同，實(shí)現基層服務(wù)能力和醫療服務(wù)體系宏觀(guān)效率“雙提升”，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源和居民就醫“雙下沉”。
（二）做實(shí)家庭醫生制度，構建分級診療制度基本路徑
1.做實(shí)家庭醫生“管簽約”
以60歲以上老年人、慢性病患者為主體，以自愿簽約為原則，推進(jìn)居民與家庭醫生簽約，在此基礎上，按照簽約居民自身健康需求和就醫習慣等因素，形成“1+1+1”的簽約醫療機構組合（1家社區衛生服務(wù)中心家庭醫生、1家區域醫療中心、1家市級醫學(xué)中心），在優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群的基礎上，逐步提高簽約率，確保簽約居民有效服務(wù)率。居民簽約后，在簽約醫療機構組合內可選擇任意一家醫療機構就診，居民如因實(shí)際情況需至簽約醫療機構組合之外就診，可通過(guò)家庭醫生轉診，并享受簽約優(yōu)惠政策。在家庭醫生處就診，可享受多項優(yōu)惠服務(wù)，以提升簽約居民服務(wù)獲得感：開(kāi)展健康評估，幫助制定健康管理方案，享受全程健康管理服務(wù)；通過(guò)預約，優(yōu)先享受家庭醫生基本診療、社區康復與護理等服務(wù)；通過(guò)家庭醫生轉診，優(yōu)先獲得上級醫療機構的專(zhuān)科資源；享受健康咨詢(xún)熱線(xiàn)、網(wǎng)絡(luò )咨詢(xún)平臺等多種途徑的健康咨詢(xún)服務(wù)；享受慢病長(cháng)處方、延伸上級醫療機構用藥等更為便捷配藥服務(wù)；享受優(yōu)先建立家庭病床服務(wù)等。
2.做實(shí)家庭醫生“管健康”
在夯實(shí)社區家庭醫生隊伍基礎上，進(jìn)一步研究社區護士、公衛醫生、助理等人員崗位職能定位，充分發(fā)揮各類(lèi)崗位人員在健康管理、護理、康復、費用管理等方面的作用，在社區衛生服務(wù)中心平臺，形成對家庭醫生的有力支撐。明確社區衛生服務(wù)基本項目和服務(wù)標準，規范家庭醫生對簽約居民進(jìn)行健康管理的具體內容。家庭醫生以電子健康檔案為基礎，綜合利用居民的診療記錄、健康體檢記錄、健康篩查結果等信息，定期對簽約居民的健康狀況進(jìn)行評估，并根據健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復期人群的不同需求，提供有針對性、防治結合、持續有效的分類(lèi)健康管理服務(wù)。建立家庭醫生制度下的有序就醫模式，家庭醫生對簽約居民進(jìn)行初診和分診；對符合轉診規范的患者，上級醫療機構優(yōu)先予以預約專(zhuān)家專(zhuān)病門(mén)診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院；對疾病康復期轉診回社區的患者，家庭醫生予以社區康復、家庭病床或居家護理服務(wù)。
3.探索家庭醫生“管費用”
探索建立以簽約居民為切入點(diǎn)、由信息系統支撐的醫保費用管理機制。引導簽約居民下沉社區首診、做好健康管理，從源頭上合理控制醫療費用；并對簽約居民已發(fā)生的費用進(jìn)行監管，發(fā)現費用的不合理使用情況上報醫保部門(mén)，發(fā)揮協(xié)助管理作用，使家庭醫生真正成為衛生費用的“守門(mén)人”。
（三）強化資源、機制、信息支撐，完善分級診療制度配套保障
1.強化資源支撐
——強化基層能力建設。加強全科醫學(xué)科住院醫師規范化培訓與全科醫生轉崗培訓，根據本市醫療衛生實(shí)際需求適當增加全科醫學(xué)科住院醫師規范化培訓招錄計劃數，開(kāi)展全科醫生轉崗培訓工作，加強遠郊全科醫生培養。加強醫學(xué)院校全科醫學(xué)系發(fā)展，對符合條件的社區衛生服務(wù)中心，可作為醫學(xué)院校附屬社區衛生服務(wù)中心，形成醫學(xué)院校與社區衛生服務(wù)中心間教學(xué)相長(cháng)的支持聯(lián)動(dòng)關(guān)系。通過(guò)組建醫療聯(lián)合體和醫院集團、對口支援等多種方式，建立健全基層醫療機構醫療技術(shù)人員定期到上級醫療機構學(xué)習、培訓和輪轉機制，進(jìn)一步加強基層醫療機構醫務(wù)人員的繼續教育。通過(guò)“醫教研”資源整合，提高全科醫生數量和質(zhì)量。依托社區衛生服務(wù)中心平臺，鼓勵符合條件的醫師通過(guò)多點(diǎn)執業(yè)等形式，就地就近為基層群眾服務(wù)。提升基層醫療機構中醫藥服務(wù)能力和醫療康復服務(wù)能力，充分發(fā)揮中醫藥在常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病防治中的作用。開(kāi)展社區糖尿病等主要慢性病及其篩查的標準化檢測能力建設。
——強化對基層的人力、技術(shù)支撐。通過(guò)組建醫療聯(lián)合體和醫院集團、對口支援、建設區域信息化診療平臺等多種方式，進(jìn)一步強化對基層醫療機構的人力和技術(shù)支撐。進(jìn)一步做實(shí)本市公立醫療機構臨床主治醫師到基層定期工作制度，根據供需情況，適當增加向社區衛生服務(wù)中心派出定期工作人員的數量。鼓勵二級以上醫院醫師到基層醫療機構多點(diǎn)執業(yè)，或者定期出診、巡診，提高基層服務(wù)能力。進(jìn)一步加強區域影像、臨床檢驗、心電診斷中心建設。
——強化上級醫院資源對社區和家庭醫生的支撐。在市級醫學(xué)中心、區域醫療中心設立專(zhuān)門(mén)部門(mén)與社區對接，根據實(shí)際需求，預留“兩個(gè)50%”的專(zhuān)科（專(zhuān)家）門(mén)診號源向家庭醫生開(kāi)放，對預留資源的管理采取提前預留、動(dòng)態(tài)跟蹤、按需調整的方式，滿(mǎn)足簽約居民優(yōu)先就診與轉診需求。向家庭醫生優(yōu)先開(kāi)放檢驗檢查、床位資源。
——強化對社區藥品使用的支撐。在高血壓、糖尿病實(shí)行慢病長(cháng)處方管理的基礎上，進(jìn)一步擴大慢病長(cháng)處方病種范圍。對經(jīng)家庭醫生轉診至上級醫療機構的簽約居民，如其確需延伸上級醫療機構長(cháng)期用藥醫囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫生處就診時(shí)，家庭醫生可根據上級醫院用藥醫囑及疾病治療與控制情況，開(kāi)具相同藥品（麻醉藥品和精神藥品除外），完善第三方物流配送機制，社區衛生服務(wù)中心對上述藥品實(shí)行零差率銷(xiāo)售，并將延伸處方使用情況納入醫保部門(mén)對社區衛生服務(wù)中心醫保額度超支補償的核定因素。加強社區臨床藥師隊伍建設，開(kāi)展基本藥物和“自選藥品”管理使用的培訓工作，促進(jìn)社區合理用藥。
2.強化機制支撐
——強化對社區衛生服務(wù)中心和家庭醫生服務(wù)的考核激勵機制。建立基于社區衛生服務(wù)基本標準的崗位管理、財政補償與薪酬分配制度，構建內部市場(chǎng)與購買(mǎi)服務(wù)機制，形成社區衛生服務(wù)平臺的現代管理制度。建立社區衛生服務(wù)中心平臺與家庭醫生契約關(guān)系，明確家庭醫生目標責任與相匹配的資源，建立新型的生產(chǎn)責任關(guān)系，以家庭醫生為責任主體，實(shí)施全面預算管理，激發(fā)家庭醫生生產(chǎn)力。加強對家庭醫生簽約服務(wù)管理考核，建立圍繞簽約基礎、有序診療、健康管理、費用管理、居民反響等核心的管理考核指標體系，利用簽約服務(wù)費等手段形成對家庭醫生的有效激勵。社區衛生服務(wù)中心將簽約服務(wù)費納入內部全面預算管理，建立與管理考核結果相匹配的分配機制。
——強化對公立醫院的考核激勵機制。將公立醫院對社區衛生服務(wù)中心、家庭醫生制度構建的支持力度與落實(shí)情況納入醫院評審評價(jià)和院長(cháng)績(jì)效考核體系，推動(dòng)公立醫院對分級診療制度支持到位，優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉到位。推進(jìn)本市醫療服務(wù)信息公示工作，逐步擴大公示病種及手術(shù)的范圍，強化醫療服務(wù)行業(yè)促動(dòng)機制和社會(huì )監督機制，引導患者科學(xué)有序就醫。依靠衛生信息化支撐，建立以公益性為核心、客觀(guān)可量化的醫療服務(wù)產(chǎn)出評價(jià)體系，科學(xué)評價(jià)公立醫院服務(wù)效率、工作負荷、技術(shù)水平、費用控制、資源配置、患者結構的合理性。建立基于評價(jià)結果的公立醫院管理機制，將評價(jià)結果與政府投入、醫保支付、費用控制、床位規模、崗位設置、績(jì)效工資總額核定等掛鉤，對公立醫院實(shí)行差別化定位、管理和資源配置，推動(dòng)公立醫院提高收治疑難雜癥患者占總患者人數的比例，更加注重發(fā)展體現三級醫院水平和定位的診療技術(shù)，實(shí)現醫院發(fā)展由追求規模效益向內涵質(zhì)量轉變，充分發(fā)揮醫院引導患者分級診療的主動(dòng)性。
——完善價(jià)格機制。開(kāi)展醫療服務(wù)價(jià)格比價(jià)關(guān)系研究，綜合分析不同醫療服務(wù)項目間、不同級別醫療機構間的比價(jià)關(guān)系，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，逐步建立科學(xué)合理的醫療服務(wù)價(jià)格體系，提高手術(shù)、診療、護理等體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格，降低大型設備檢查治療和常規化驗價(jià)格，建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，完善公立醫院補償機制，引導落實(shí)功能定位。進(jìn)一步強化價(jià)格收費對社區衛生服務(wù)中心基本醫療服務(wù)的主要補償責任。適當拉開(kāi)二、三級公立醫療機構間的價(jià)格梯度，發(fā)揮醫療服務(wù)價(jià)格的經(jīng)濟杠桿作用，引導常見(jiàn)病、多發(fā)病向社區下沉。
——推進(jìn)醫保支付制度改革。加大醫保支付方式改革力度，探索建立按照人頭、床日付費，按照服務(wù)單元付費，按照病種付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費，進(jìn)一步增強醫保對公立醫院醫療行為的激勵約束作用?；诩彝メt生管理簽約居民醫保費用及簽約服務(wù)激勵機制，逐步實(shí)現按社區衛生服務(wù)中心服務(wù)人數或家庭醫生簽約居民數撥付醫保費用，并適度提高社區衛生服務(wù)中心的醫保額度，探索建立結余醫保資金激勵機制。
3.強化信息支撐
——構建分級診療信息化框架體系。在“上海健康信息網(wǎng)”建設基礎上，構建以“生產(chǎn)系統、管理系統、智能系統”為主要內容的信息化支撐體系，實(shí)現分級診療“全市簽約、分級轉診、處方延伸、費用管理”四大核心業(yè)務(wù)信息化，建立市區兩級醫療信息共享與業(yè)務(wù)協(xié)同平臺架構，為本市構建分級診療制度、實(shí)現居民全程健康管理提供有力支撐。建立統一的信息惠民服務(wù)門(mén)戶(hù)，為居民提供咨詢(xún)、預約、查詢(xún)、支付等線(xiàn)上健康服務(wù)，改善就醫體驗。
——推進(jìn)“健康云”建設。建設上海“健康云”平臺，實(shí)現對高血壓、糖尿病和腦卒中等重點(diǎn)疾病的自動(dòng)識別、篩選推送、有序分診，支持社區衛生服務(wù)中心、綜合性醫療機構和公共衛生專(zhuān)業(yè)機構協(xié)同落實(shí)“三位一體”的全程健康管理，有效支撐自主的健康管理。
四、組織實(shí)施
（一）落實(shí)領(lǐng)導責任，加強組織領(lǐng)導
分級診療工作涉及面廣、政策性強，與群眾利益密切相關(guān)，是一項復雜的系統工程。各部門(mén)、各區要高度重視分級診療工作，將其作為核心任務(wù)納入深化醫藥衛生體制改革工作的總體安排，加強工作協(xié)同，建立部門(mén)協(xié)調機制，進(jìn)一步完善相關(guān)配套政策，逐步推動(dòng)本市分級診療制度建設。
（二）明確部門(mén)職責，加強部門(mén)協(xié)同
市發(fā)展改革委（市醫改辦）要加強對分級診療工作的統籌領(lǐng)導。衛生計生行政部門(mén)要加強對醫療機構規劃、設置、審批和分級診療實(shí)施情況的監管。發(fā)展改革（價(jià)格）部門(mén)要進(jìn)一步調整完善醫藥價(jià)格政策，落實(shí)分級定價(jià)措施。人力資源社會(huì )保障部門(mén)要完善績(jì)效工資分配機制，推進(jìn)醫保支付方式改革，開(kāi)展家庭醫生管理簽約居民醫保費用試點(diǎn)。財政部門(mén)要落實(shí)財政補助政策。各區、各辦醫主體要進(jìn)一步完善公立醫院考核指標體系，推進(jìn)所屬醫療機構按照各自的功能定位，落實(shí)分級診療工作。
（三）穩妥推進(jìn)試點(diǎn)，加強考核評估
穩妥推進(jìn)居民“1+1+1”簽約醫療機構組合試點(diǎn)，及時(shí)解決工作中出現的問(wèn)題，不斷完善分級診療服務(wù)體系，認真總結試點(diǎn)經(jīng)驗，待條件成熟時(shí)進(jìn)一步推廣實(shí)施。建立分級診療執行情況通報機制及考核評估制度，確保試點(diǎn)工作平穩進(jìn)行。
（四）營(yíng)造良好氛圍，加強宣傳引導
充分發(fā)揮各類(lèi)媒體的作用，大力加強健康管理理念、家庭醫生就醫便捷措施等宣傳，提高社會(huì )對基層醫療衛生機構和分級診療的認知度和認可度，建立科學(xué)就醫觀(guān)念和習慣。進(jìn)一步加強對醫療機構及醫務(wù)人員的政策培訓，進(jìn)一步統一思想、凝聚共識，增強參與和支持分級診療工作的主動(dòng)性、積極性。
本實(shí)施意見(jiàn)自2017年1月1日起執行，有效期至2021年12月31日。
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