津醫保局發(fā)〔2019〕40號《天津市醫保局天津市財政局關(guān)于做好城鄉居民基本醫療保障有關(guān)工作的通知》

天津市醫保局天津市財政局關(guān)于做好城鄉居民基本醫療保障有關(guān)工作的通知







津醫保局發(fā)〔2019〕40號

各區醫保局、財政局，各有關(guān)單位:

為建立更加完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，全面落實(shí)《政府工作報告》任務(wù)要求，根據《國家醫療保障局財政部關(guān)于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發(fā)〔2019〕30號),現就做好近期城鄉居民基本醫療保障相關(guān)工作通知如下：

一、調整城鄉居民基本醫療保險籌資標準

2019年城鄉居民基本醫療保險財政補助標準，結合我市上年度財政補助標準和國家調標要求，按規定程序報國家備案后執行。個(gè)人繳費標準按照《天津市人力資源和社會(huì )保障局天津市財政局關(guān)于調整2019年度居民基本醫療保險籌資標準和待遇水平有關(guān)問(wèn)題的通知》（津人社局發(fā)〔2018〕28號）執行。

自2020年起，城鄉居民基本醫療保險財政補助標準調整為分檔補助，其中，成年居民高檔1040元人，中檔870元人，低檔和學(xué)生兒童檔均為520元人，具體按規定程序報國家備案后執行。個(gè)人繳費在2019年標準基礎.上新增30元,成年居民高檔、中檔、低檔和學(xué)生兒童檔分別為880元人、530元人、250元/人和230元人。今后，根據國家要求，同步調整各檔財政補助標準和個(gè)人繳費標準。

二、調整部分特殊人群資助參險方式

自2020年起，將成年居民中的低保對象，低收入家庭成員:以及享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象(指享受醫療補助人員，以下簡(jiǎn)稱(chēng)優(yōu)撫對象)，離休干部無(wú)固定收入的配偶，納入低保對象、低收入家庭成員中的五類(lèi)人員(指重殘、單親、失獨、城市和農村特困供養人員)，由原按中檔、高檔全額補貼參保，調整為按低檔全額補貼參保，并享受原有檔次報銷(xiāo)待遇;其他按規定享受政府全額補助參保人員繳費檔次和報銷(xiāo)待遇保持不變。

三、調整城鄉居民大病保險籌資標準

2018年度、2019年度城鄉居民大病保險籌資標準分別調整為60元、75元。2018年度、2019年度新增的居民大病保險資金，考核清算后的收支結余，按照《天津市城鄉居民大病保險辦法》(津政辦發(fā)〔2018〕2號)有關(guān)規定執行。市醫療保障部門(mén)與承保的商業(yè)保險機構協(xié)商調整大病保險承辦委托合同,并于2019年底前按最新籌資標準完成撥付，確保政策、資金、服務(wù)落實(shí)到位。

四、穩步提高城鄉居民基本醫療保障水平

(一)鞏固提高基本醫療保險待遇。全面落實(shí)2019年度提高城鄉居民基本醫療保險門(mén)(急)診和住院報銷(xiāo)待遇惠民政策，確保享受醫保改革實(shí)惠。根據國家政策要求，做好多發(fā)病、慢性病防治，繼續把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫保報銷(xiāo)，

(二)提高居民大病保險保障功能。自2019年起，降低并統一居民大病保險起付線(xiàn)，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定;將起付標準至10萬(wàn)元(含)費用段，支付比例由50%提高至60%;10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含)費用段，支付比例由60%提高至65%;20萬(wàn)元至30萬(wàn)元(含)費用段，支付比例維持70%不變。職工大病保險參照執行，

(三)加大貧困人口傾斜支付力度。自2019年起，參加基本醫療保險的醫療救助對象和優(yōu)撫對象;居民大病保險起付標準在普通參保人員的基礎上降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消封頂線(xiàn)。職工大病保險參照執行。

五、優(yōu)化大病保險經(jīng)辦管理服務(wù)

完善對商業(yè)保險機構的考核機制,建立健全以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評估體系，督促商業(yè)保險機構提高服務(wù)管理效能，在規范診療行為、控制醫療費用、引導合理就醫等方面發(fā)揮應有作用。加強醫保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險機構之間的信息共享，明確數據使用權限，規范運行數據統計:商業(yè)保險機構每季度向市醫療保障部門(mén)報送大病保險運行情況的報告,配合開(kāi)展運行監測分析。

六、全面落實(shí)醫療保障精準扶貧硬任務(wù)

全面組織落實(shí)《天津市醫療保障扶貧工作三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）》任務(wù)要求，狠抓政策落地見(jiàn)效。持續做好醫療救助和優(yōu)撫補助對象等的身份標識、組織參保和信息采集等工作，實(shí)現對貧困人口的保障制度全覆蓋。充分發(fā)揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能，聚焦貧困人口，用好各項醫療保障資金，提升綜合保障效能。嚴格執行基本醫療保障支付范圍和標準，防止過(guò)度保障，避免造成基金不可持續和出現待遇“懸崖效應”。著(zhù)眼促進(jìn)鄉村振興戰略實(shí)施，將符合條件的村衛生室納入門(mén)診醫保聯(lián)網(wǎng)結算范圍，逐步建立防范和化解因病致貧、因病返貧的長(cháng)效機制。

七、持續改進(jìn)醫保管理服務(wù)

(一)嚴厲打擊欺詐騙保行為。嚴格落實(shí)醫?；鸨O管責任，通過(guò)監管全覆蓋、專(zhuān)項治理等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。健全監督舉報、智能監控、責任追究等監管機制，提升行政監督和經(jīng)辦管理能力，構建基金監管長(cháng)效機制。加強醫?；A管理工作，完善制度和基金運行統計分析，健全風(fēng)險預警與化解機制，確?；鸢踩\行。

(二)優(yōu)化醫療保障公共服務(wù)。加強基本醫保、大病保險、醫療救助信息共享和服務(wù)銜接，優(yōu)化“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算”。著(zhù)力深化“放管服”、“一制三化”審批制度改革，簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議簽訂程序，加強事中事后監督,切實(shí)做好基金結算、清算工作，確保資金及時(shí)足額撥付。

(三)鞏固完善異地就醫直接結算和醫保關(guān)系轉移接續工作。以流動(dòng)人口和隨遷老人為重點(diǎn)，優(yōu)化異地就醫備案流程，加快推廣電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )備案方式，使異地就醫患者在更多定點(diǎn)醫院持卡看病、即時(shí)結算。加強就醫地管理，將跨省異地就醫全面納入就醫地協(xié)議管理和智能監控范圍。

八、實(shí)施時(shí)間

本通知自印發(fā)之日起施行，有效期5年。其中，提高居民大病保險保障功能、加大貧困人口傾斜支付力度相關(guān)政策，追溯至2019年1月1日。

天津市醫保局

天津市財政局

2019年10月15日

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