青政辦〔2015〕222號《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省城鄉居民醫保普通門(mén)診統籌制度試點(diǎn)工作方案的通知》

青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省城鄉居民醫保普通門(mén)診統籌制度試點(diǎn)工作方案的通知





青政辦〔2015〕222號

各市、自治州人民政府,省政府各委、辦、廳、局:

《青海省城鄉居民醫保普通門(mén)診統籌制度試點(diǎn)工作方案》已經(jīng)省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組會(huì )議審議通過(guò),現印發(fā)給你們,請認真貫徹執行?

青海省人民政府辦公廳

　　　2015年12月11日

（發(fā)至縣人民政府）

青海省城鄉居民醫保普通門(mén)診

統籌制度試點(diǎn)工作方案

為進(jìn)一步提高醫療保險待遇水平,減輕參保城鄉居民普通門(mén)（急）診醫療費用負擔,健全完善城鄉居民基本醫療保險制度,省醫改領(lǐng)導小組決定在西寧市城西區、海南州開(kāi)展城鄉居民普通門(mén)診統籌制度試點(diǎn)工作并結合實(shí)際,制定本方案?

一、總體要求

按照“基層就醫、適度保障、合理分擔”的原則,建立城鄉居民基本醫療保險普通門(mén)診統籌制度,對參保城鄉居民在一級及以下基層定點(diǎn)醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務(wù)站,下同）就醫的,符合醫保政策支付范圍的普通門(mén)（急）診醫藥費用（不含門(mén)診特殊病慢性?。?按年度最高支付限額和相應比例予以部分補助,進(jìn)一步保障參保城鄉居民的普通門(mén)診基本就醫需求,不斷提高參保群眾健康水平,為全面建成小康社會(huì )做出貢獻?

二、主要內容

（一）資金籌集?試點(diǎn)地區城鄉居民基本醫療保險普通門(mén)診統籌基金從統籌基金中劃轉建立?其中原新農合按每人每年40元標準劃入家庭（個(gè)人）賬戶(hù)的資金全部劃轉至普通門(mén)診統籌基金,超過(guò)40元以上普通門(mén)診統籌基金年度人均實(shí)際支出的部分,由省、市（州）、縣三級財政按6∶2∶2的比例承擔,納入下年度醫保人均籌資標準中統籌安排?

（二）待遇標準?普通門(mén)診待遇不設起付線(xiàn),對參保城鄉居民在一級及以下基層定點(diǎn)醫療機構就醫的,符合基本醫療保險“三個(gè)目錄”范圍內門(mén)（急）診就醫醫療費用,每次門(mén)診醫療費用按50%比例予以報銷(xiāo),每人每年統籌基金累計報銷(xiāo)額度不超過(guò)120元?在一級及以下基層定點(diǎn)醫療機構以外就醫的普通門(mén)診醫療費用,統籌基金不予支付?

（三）實(shí)施普通門(mén)診統籌制度的同時(shí)取消原新農合家庭（個(gè)人）賬戶(hù)制度,原家庭（個(gè)人）賬戶(hù)歷年結余可繼續使用,用完為止?

（四）城鄉居民享受門(mén)診特殊病、慢性病待遇時(shí),普通門(mén)診待遇可正常支付?參保人住院期間不享受普通門(mén)診統籌待遇?

（五）普通門(mén)診統籌基金與城鄉居民醫保住院統籌基金分別列賬,單獨統計,年度結算,加強基金預算管理,確保普通門(mén)診統籌制度運行平穩?年度結余基金并入統籌基金統一使用?

三、服務(wù)管理

（一）試點(diǎn)地區醫保經(jīng)辦機構要通過(guò)與一級及以下基層定點(diǎn)醫療機構簽訂普通門(mén)診統籌服務(wù)專(zhuān)項協(xié)議的方式進(jìn)行管理,將普通門(mén)診統籌制度的政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等納入協(xié)議范圍,強化醫療服務(wù)監管,督促提升服務(wù)質(zhì)量?

（二）試點(diǎn)地區要積極推進(jìn)普通門(mén)診醫療費用即時(shí)結算工作,解決參保人員的“墊支、跑腿”問(wèn)題?結合本地實(shí)際,積極探索普通門(mén)診統籌制度按人頭付費等更加便捷、有效的支付方式,不斷滿(mǎn)足參保人員普通門(mén)診就醫需求,確?；疬\行安全與合理使用?

（三）認真做好基層定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診人次、次均醫療費、總醫療費、統籌基金支付醫療費等主要指標的年度統計分析與年度協(xié)議考核工作,定期結算清算基層定點(diǎn)醫療機構醫療費用,全面掌握普通門(mén)診統籌基金的運行情況?

四、工作要求

（一）普通門(mén)診統籌工作政策性強,涉及面廣,關(guān)乎參保人員的切身利益?試點(diǎn)地區要高度重視,充分認識開(kāi)展城鄉居民普通門(mén)診統籌制度的重要性,加強組織領(lǐng)導,明確工作要求,結合本地實(shí)際研究制定具體實(shí)施辦法,確保2016年1月1日啟動(dòng)實(shí)施?

（二）試點(diǎn)地區人社部門(mén)要加強與相關(guān)部門(mén)的溝通協(xié)調,共同推進(jìn)工作落實(shí)?要認真做好本地區普通門(mén)診統籌制度的組織實(shí)施與管理和宣傳解釋工作?醫保經(jīng)辦機構要建立月報、季報統計分析制度,加強普通門(mén)診統籌基金使用情況的監測,定期抽查醫保政策執行情況,嚴厲打擊套取醫?；鸬母黝?lèi)違規行為?

（三）衛生行政部門(mén)要會(huì )同價(jià)格部門(mén)加強對基層醫療機構的收費管理,督促和監督基層定點(diǎn)醫療機構執行國家的藥品價(jià)格政策和醫療服務(wù)收費標準?

（四）財政部門(mén)要按時(shí)足額撥付城鄉居民普通門(mén)診統籌補助費用,確保城鄉居民普通門(mén)診統籌制度試點(diǎn)的順利開(kāi)展與平穩運行?

（五）定點(diǎn)醫療機構要嚴格內部管理,認真按照普通門(mén)診統籌制度的有關(guān)要求,因病合理施治、合理用藥?建立門(mén)診臺賬制度,嚴格報賬審核程序,規范診療服務(wù)行為,嚴格控制醫療費用不合理增長(cháng),切實(shí)維護城鄉參保群眾健康權益,提高保障水平?

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本文關(guān)鍵詞： 青海省, 青政辦