青政辦〔2016〕80號《青海省人民政府辦公廳關(guān)于全面開(kāi)展商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉居民基本醫保服務(wù)的指導意見(jiàn)》

青海省人民政府辦公廳關(guān)于全面開(kāi)展商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉居民基本醫保服務(wù)的指導意見(jiàn)





青政辦〔2016〕80號

各市?自治州人民政府,省政府各委?辦?廳?局:

為進(jìn)一步改革完善我省醫保管理經(jīng)辦體制機制,積極推進(jìn)商業(yè)保險機構開(kāi)展城鄉居民基本醫保經(jīng)辦服務(wù)工作,經(jīng)省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組會(huì )議研究審議通過(guò),現提出以下指導意見(jiàn)?

一?總體要求

在總結商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉居民基本醫保試點(diǎn)工作經(jīng)驗的基礎上,按照政事分開(kāi)?管辦分離?相互制約?多方監督?引入競爭機制的原則,以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式,選擇商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉居民基本醫保服務(wù)工作?積極創(chuàng )造條件,成熟一個(gè),實(shí)施一個(gè),充分發(fā)揮商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)化便捷化服務(wù)優(yōu)勢,進(jìn)一步降低成本,激發(fā)活力,提高效率,規范服務(wù),方便群眾?

二?準入條件和經(jīng)辦方式

(一)準入條件?經(jīng)辦城鄉居民基本醫保的商業(yè)保險機構應具備以下條件:

1．具有健康保險業(yè)務(wù)資質(zhì)資格;

2．在各地區設有分支機構,具備較為完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò );

3．擁有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的人才隊伍和較為完備的信息系統;

4．總部同意分支機構經(jīng)辦醫保服務(wù)工作,并承諾提供相關(guān)支持?

(二)經(jīng)辦方式?通過(guò)公開(kāi)招標確定經(jīng)辦的商業(yè)保險機構,原則上同一地區城鄉居民基本醫保和大病醫療保險選擇一家商業(yè)保險公司經(jīng)辦,實(shí)行基本醫保?大病醫療保險一體化經(jīng)辦服務(wù)?經(jīng)辦服務(wù)周期一般為三年,以協(xié)議方式確定經(jīng)辦時(shí)限和責任?三?工作職責

(一)政府部門(mén)主要職責?

根據城鄉居民基本醫保省級統籌的總體要求,各市州政府依照相關(guān)規定,積極支持商業(yè)保險機構經(jīng)辦醫保服務(wù);省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)作為行業(yè)主管部門(mén),負責政策制定和監督政策執行,會(huì )同有關(guān)部門(mén)通過(guò)招標方式遴選商業(yè)保險經(jīng)辦機構,研究確定經(jīng)辦服務(wù)費用?擬定合同文本?簽訂委托協(xié)議?制定相關(guān)規章制度,承擔醫?；鹫骼U?基金管理?抽查復審(各級醫保管理部門(mén)對商業(yè)保險機構審查情況的復審率保持在30%左右)?評估考核?監管指導,統籌指導推進(jìn)醫保支付方式改革等職責;財政部門(mén)負責加強對基金的監管考核和績(jì)效評價(jià),將經(jīng)辦服務(wù)費用列入年度預算并予以保證;衛生計生部門(mén)負責參與相關(guān)政策制定,加強監督管理,控制醫療費用等;保監部門(mén)負責加強從業(yè)資格審查,服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)監管,促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)工作規范開(kāi)展?

(二)商業(yè)保險機構主要職責?

商業(yè)保險機構根據委托經(jīng)辦內容研究制定經(jīng)辦工作方案和費用審核?待遇支付?基金安全?信息安全?即時(shí)結算?分級診療等業(yè)務(wù)方案及經(jīng)辦費用預算草案,以保證盡快?順利?無(wú)縫對接;按照服務(wù)協(xié)議和合同具體經(jīng)辦城鄉居民基本醫保費用審核?待遇支付和費用結算;開(kāi)展基金精算,控制成本,提高基金使用效率,確?；鹗罩胶?積極推進(jìn)省內?跨省異地就醫結算;

承辦大病醫療保險業(yè)務(wù),實(shí)現城鄉居民基本醫保與大病醫療保險服務(wù)“一體化”?

1．醫療費用的審核?對參保城鄉居民的門(mén)診?住院?大病醫療費用和異地就醫醫療費用等進(jìn)行全面審核?因商業(yè)保險機構審核不嚴?管理缺失?違規操作造成醫?；鹛潛p或損失的,商業(yè)保險機構應承擔相應的經(jīng)濟責任,造成嚴重后果的,終止合作,違法的依照程序追究法律責任?

2．醫療費用結算支付?依據審核情況對定點(diǎn)醫療機構?患者個(gè)人費用進(jìn)行結算,按照政策要求及時(shí)支付醫療費用?在定點(diǎn)醫療機構設置結算窗口,提供“一站式”服務(wù),即時(shí)結算?落實(shí)醫保支付方式改革有關(guān)要求,減少按項目付費,提高復合型支付方式付費比例?

3．外傷及票據核查?及時(shí)對參?；颊叩耐鈧闆r以及應由或可能由第三方承擔的醫療費用進(jìn)行實(shí)地或現場(chǎng)調查,對符合醫保政策的醫療費用及時(shí)給予報付?有效甄別異地醫療費用票據真偽?

4．提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率?加強制度框架體系建設,健全完善組織架構和內部規章制度,規范服務(wù)標準和流程?加強經(jīng)辦人才隊伍建設,建立具有醫學(xué)背景的服務(wù)團隊,提高從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)能力和職業(yè)素養?建立經(jīng)辦業(yè)務(wù)相關(guān)智能審核系統,加強同金保工程?醫療機構信息系統的銜接,形成監督?經(jīng)辦?服務(wù)三位一體的網(wǎng)絡(luò )化管理服務(wù)格局?確保參保人員和國家基本信息安全,防止信息泄露?

5．強化基金監督管理?設立醫?；鹗杖?支出專(zhuān)用銀行賬戶(hù),省社會(huì )保險服務(wù)局劃撥的基金要及時(shí)入賬,保證專(zhuān)款專(zhuān)用?加強對定點(diǎn)醫療機構監管,建立基金風(fēng)險預警制度,設置醫療費用警戒線(xiàn)和醫生警告線(xiàn),控制醫療機構不當行為?對定點(diǎn)醫療機構套取醫?；鸬冗`規現象及時(shí)提請人社部門(mén)進(jìn)行相應處罰?做好城鄉居民醫保各類(lèi)報表的匯總統計和基金使用情況的分析監測,定期向同級人力資源社會(huì )保障部門(mén)提供基金運行情況報告和相關(guān)報表?

四?監督考核

人力資源社會(huì )保障?財政?衛生計生?保監等部門(mén)要強化對商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務(wù)的監督管理,建立監督考核機制,將費用審核?待遇支付?基金安全?即時(shí)結算?分級診療?信息安全等重要內容以及商業(yè)保險機構分支機構經(jīng)辦情況?經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量納入年度考核,并與經(jīng)辦服務(wù)費用掛鉤,委托經(jīng)辦服務(wù)費年初按70%撥付,剩余30%根據考核情況予以撥付?建立履約保證金制度和違約處罰機制,逐步健全完善競爭退出機制,規范和提高商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務(wù)行為及能力?

五?時(shí)間安排

(一)準備階段(2016年4月至6月),研究制定相關(guān)配套措施?組織招投標?商業(yè)保險機構推進(jìn)網(wǎng)點(diǎn)建設?配備人員?完善信息系統等,做好實(shí)施準備?

(二)實(shí)施階段(2016年7月),在條件成熟的地區逐步推開(kāi)商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫保服務(wù)工作,力爭年內實(shí)現全覆蓋?

(三)評估階段(2016年12月),制定評估考核工作方案,對醫保經(jīng)辦服務(wù)工作執行情況進(jìn)行考核評估?

六?工作要求

各地各部門(mén)要高度重視商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫保服務(wù)工作,充分認識開(kāi)展此項工作的重要現實(shí)意義,從改革大局出發(fā),強化組織領(lǐng)導,統籌實(shí)施好商業(yè)保險機構經(jīng)辦醫保服務(wù)工作?省級各有關(guān)部門(mén)要加強協(xié)調,密切配合,形成工作合力,定期開(kāi)展督導考核,確保順利推進(jìn)醫保經(jīng)辦服務(wù)工作?商業(yè)保險機構要嚴格落實(shí)醫保各項規章制度,認真履行經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議,加強基礎配套建設,強化經(jīng)辦管理和服務(wù)措施,將經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò )延伸至鄉(鎮)?各級醫療機構要進(jìn)一步規范醫療服務(wù),緊密配合相關(guān)工作,為商業(yè)保險機構提供經(jīng)辦結算窗口,推進(jìn)醫保經(jīng)辦服務(wù)工作順利進(jìn)行?

各地?各部門(mén)要注意研究解決出現的新情況?新問(wèn)題,遇有重要情況和重大問(wèn)題及時(shí)報告省人力資源社會(huì )保障廳?具體實(shí)施方案由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同相關(guān)部門(mén)制定?本《指導意見(jiàn)》自2016年5月27日起施行,有效期至2020年5月26日?

　青海省人民政府辦公廳

　　2016年4月28日

(發(fā)至縣人民政府)

青海省人民政府辦公廳2016年5月9日印發(fā)

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