湘政辦發(fā)〔2016〕101號《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)》

湖南省人民政府辦公廳

關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)

湘政辦發(fā)〔2016〕101號

各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

為切實(shí)推動(dòng)我省商業(yè)健康保險快速發(fā)展，根據《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現代保險服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國發(fā)〔2014〕29號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2014〕50號）、《湖南省人民政府關(guān)于加快發(fā)展現代保險服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見(jiàn)》（湘政發(fā)〔2015〕7號）精神，結合我省實(shí)際，經(jīng)省人民政府同意，現提出以下實(shí)施意見(jiàn)：

　　一、總體要求

（一）指導思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì )精神，深入貫徹習近平總書(shū)記系列重要講話(huà)精神，充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)健康保險專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，推動(dòng)商業(yè)健康保險與醫療服務(wù)、健康管理等健康服務(wù)業(yè)融合發(fā)展，更好地滿(mǎn)足人民群眾多樣化的健康服務(wù)保障需求，使商業(yè)保險在深化醫療衛生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟提質(zhì)增效升級中發(fā)揮"生力軍"作用。

（二）發(fā)展目標。到2020年，基本建立符合我省實(shí)際、市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠信規范的現代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)；商業(yè)健康保險保費占全省總保費比例達到15%，商業(yè)健康保險賠付占全省衛生總費用比例達到2% ；商業(yè)健康保險服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛，服務(wù)能力明顯提升，全省人民群眾普遍享有健康保險服務(wù)。

二、擴大商業(yè)健康保險供給

（一）豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。支持商業(yè)保險機構發(fā)展與基本醫療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵企（事）業(yè)單位和個(gè)人參加多種形式的商業(yè)健康保險解決基本醫保之外的需求，完善健康保障體系。推動(dòng)發(fā)展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的收入損失。鼓勵有條件的企（事）業(yè)單位參保補充工傷保險。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，積極推進(jìn)長(cháng)期商業(yè)護理保險制度試點(diǎn)，探索建立多層次多形式的長(cháng)期護理保險制度。大力發(fā)展滿(mǎn)足老年人保障需求的健康養老產(chǎn)品，促進(jìn)醫療、護理、康復、養老等保障與服務(wù)的有機結合。發(fā)展中醫藥養生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿(mǎn)足社會(huì )對中醫藥服務(wù)多元化、多層次的需求。鼓勵開(kāi)展殘疾人康復、托養、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托、人身意外傷害保險等商業(yè)保險。（各市州人民政府、省醫改辦、湖南保監局、省人力資源社會(huì )保障廳、省民政廳、省政府金融辦、省老齡委、省殘聯(lián)、省總工會(huì )負責）

（二）拓寬商業(yè)健康保險服務(wù)領(lǐng)域。將商業(yè)健康保險作為精準扶貧的市場(chǎng)化手段，大力發(fā)展滿(mǎn)足失獨老年人、特困供養人員、孤兒、城鄉最低生活保障人員及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員等群體保障需求的健康養老保險。探索利用商業(yè)保險建立完善見(jiàn)義勇為傷殘人員醫療養老保障機制，提高扶助資金使用效率和見(jiàn)義勇為傷亡人員保障水平。支持商業(yè)保險機構發(fā)展與健康管理服務(wù)關(guān)聯(lián)的健康保險，加強健康風(fēng)險評估和干預，為參保人員提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢(xún)、健康維護、慢性病管理等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。促進(jìn)商業(yè)保險機構與醫療、體檢、護理等機構合作，搭建覆蓋醫療、體檢、遠程健康監測、健康促進(jìn)等項目合作服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，創(chuàng )新和豐富健康服務(wù)方式。鼓勵地方保險法人機構開(kāi)發(fā)各類(lèi)養老和健康保險產(chǎn)品，探索建立地方養老和健康保障綜合服務(wù)平臺。（各市州人民政府、省民政廳、省財政廳、省衛生計生委、省政府金融辦、湖南保監局負責）

（三）提高醫療執業(yè)保險覆蓋面。加快發(fā)展醫療責任保險、醫療意外保險和醫護人員職業(yè)綜合保險等醫療執業(yè)保險，分擔醫療執業(yè)風(fēng)險，促進(jìn)預防和化解醫療糾紛，推動(dòng)建立平等和諧醫患關(guān)系?？偨Y我省醫療責任保險試點(diǎn)經(jīng)驗，2017年底前在全省二級以上公立醫療機構全面實(shí)施醫療責任保險，并逐步向鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)機構等政府舉辦的醫療機構推廣, 引導和鼓勵社會(huì )力量舉辦的醫療機構參加醫療責任保險。支持醫療機構和醫師個(gè)人購買(mǎi)醫療執業(yè)保險，醫師個(gè)人購買(mǎi)的醫療執業(yè)保險適用于任一執業(yè)地點(diǎn)。鼓勵通過(guò)商業(yè)保險等方式提高醫護人員的醫療、養老保障水平，解決醫療職業(yè)傷害保障和損害賠償問(wèn)題。（省衛生計生委、湖南保監局負責）

（四）支持健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新發(fā)展。推動(dòng)商業(yè)保險機構與健康產(chǎn)業(yè)建立合作機制，探索建立企業(yè)風(fēng)險分散和保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng )新風(fēng)險，促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新發(fā)展，尤其是在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面對醫藥、醫療器械、醫療技術(shù)的創(chuàng )新發(fā)展給予傾斜支持。協(xié)調引導商業(yè)保險機構參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，通過(guò)直接投資、股權投資、戰略合作或設立產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，設立醫療機構、養老社區、體檢機構等健康服務(wù)機構或參與公立醫院改制，增加我省醫療健康養老服務(wù)資源的有效供給。（省衛生計生委、省經(jīng)信委、省民政廳、省政府金融辦、湖南保監局負責）

　　三、推動(dòng)完善醫療保障服務(wù)體系

（一）規范商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險服務(wù)。發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，全面委托商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險。加強招投標和保險合同管理，遵循收支平衡、保本微利的原則，科學(xué)測算、合理確定大病保險籌資標準和商業(yè)保險機構承辦費用（含盈利）率控制標準，完善盈虧動(dòng)態(tài)調整機制和風(fēng)險共擔機制，實(shí)現大病保險可持續發(fā)展。建立和完善服務(wù)標準，優(yōu)化服務(wù)流程，基本醫保、大病保險和醫療救助實(shí)現有機銜接，為參保人提供"一站式"即時(shí)結算服務(wù)。完善商業(yè)保險機構準入與退出機制。健全落實(shí)獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，保障資金安全。提高統籌層級，全面實(shí)行城鄉居民大病保險市級統籌，增強抗風(fēng)險能力。（省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省財政廳、省民政廳、湖南保監局、各市州人民政府負責）

（二）穩步推進(jìn)商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)。加大政府購買(mǎi)服務(wù)力度，按照管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)要求，引入競爭機制，通過(guò)招標等方式，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)，降低運行成本，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。規范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵和約束相結合的評價(jià)機制。綜合考慮基金規模、參保人數、服務(wù)內容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫保費用標準，并建立與人力成本、物價(jià)變化等因素相掛鉤的動(dòng)態(tài)調整機制。（省人力資源社會(huì )保障廳、省民政廳、省財政廳、湖南保監局負責）

（三）完善商業(yè)保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類(lèi)醫療機構與商業(yè)保險機構合作，擴大商業(yè)保險機構定點(diǎn)醫療機構數量和合作范圍，在綠色通道建立、理賠查勘協(xié)作、專(zhuān)家資源共享等領(lǐng)域深度合作。適應我省分級診療制度改革，探索大病保險、商業(yè)健康保險在不同層級醫療機構的差別報銷(xiāo)比例，引導患者合理選擇診療機構。在開(kāi)展城鄉居民大病保險和各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)的地區，支持和強化商業(yè)保險機構通過(guò)住院巡訪(fǎng)、診療過(guò)程監控和醫療費用審核，查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為，增強醫?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性。（省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳、湖南保監局負責）

四、提升商業(yè)健康保險管理和服務(wù)水平

（一）加強管理制度建設。完善健康保險單獨核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數據管理等制度。商業(yè)保險機構要建立獨立的收入賬戶(hù)和賠付支出賬戶(hù)，加強獨立核算，確保資金安全；加強健康保險管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊伍建設，切實(shí)提升專(zhuān)業(yè)能力；完善經(jīng)辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的組織架構和人員配備，提高服務(wù)水平。規范健康保險服務(wù)標準，建立以保障水平和參保群眾滿(mǎn)意度為核心的考核評價(jià)制度和誠信記錄制度，適時(shí)披露商業(yè)保險機構考核評價(jià)結果和誠信記錄，接受社會(huì )監督。（湖南保監局、省人力資源社會(huì )保障廳負責）

（二）夯實(shí)信息化建設基礎。鼓勵商業(yè)保險機構參與人口健康數據應用業(yè)務(wù)平臺建設。支持商業(yè)健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進(jìn)行必要的數據交換和信息共享。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構要切實(shí)加強參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構要開(kāi)發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險信息系統，運用大數據、互聯(lián)網(wǎng)等現代信息技術(shù)，提高人口健康數據分析應用能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。探索建立參保人員健康信息查詢(xún)平臺。（省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳、湖南保監局負責）

（三）提升專(zhuān)業(yè)服務(wù)水平。商業(yè)保險機構要精心做好參保群眾就診信息核驗和醫藥費用審核、報銷(xiāo)、結算、支付等工作,提供即時(shí)結算服務(wù),簡(jiǎn)化理賠手續,確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫療保障服務(wù)。發(fā)揮統一法人管理和機構網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢,開(kāi)展異地轉診、就醫結算服務(wù)。運用現代技術(shù)手段,創(chuàng )新和豐富健康服務(wù)方式,發(fā)揮遠程醫療和健康服務(wù)平臺優(yōu)勢,共享優(yōu)質(zhì)醫療資源。通過(guò)電話(huà)、互聯(lián)網(wǎng)、微信等多種方式提供全方位的咨詢(xún)、查詢(xún)、理賠和投訴服務(wù)，提升服務(wù)效率。各職能部門(mén)應為保險機構開(kāi)展服務(wù)提供必要的辦公及信息支持。（湖南保監局、省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳負責）

（四）強化健康保險監督管理。建立完善人力資源社會(huì )保障、衛生計生、保險監管等多部門(mén)監管合作機制，按照職責分工加強對商業(yè)保險機構的監督管理，依法及時(shí)查處有關(guān)違法違規行為。保險監管部門(mén)要強化商業(yè)健康保險監管，嚴肅查處銷(xiāo)售誤導、不正當競爭、理賠難等違法違規行為，規范市場(chǎng)秩序。衛生計生、人力資源社會(huì )保障等部門(mén)要會(huì )同保險監管部門(mén)加大對泄露參保人員隱私、基金數據及保險欺詐等違法違規行為的查處力度,涉嫌犯罪的,依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。商業(yè)保險機構要主動(dòng)接受和配合政府有關(guān)職能部門(mén)監督檢查，自覺(jué)接受社會(huì )監督。（省衛生計生委、省人力資源社會(huì )保障廳、湖南保監局負責）

五、優(yōu)化健康保險發(fā)展環(huán)境

（一）加強組織協(xié)調。各級各有關(guān)部門(mén)要提高認識，統籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在各級深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組的統籌協(xié)調下，加強溝通和配合，完善政策，創(chuàng )新機制，抓好落實(shí)。有關(guān)部門(mén)要根據本意見(jiàn)要求，及時(shí)制訂配套措施。各市州人民政府要結合本地實(shí)際，制訂具體實(shí)施意見(jiàn)。（各市州人民政府，省醫改辦、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省政府金融辦、湖南保監局負責）

（二）落實(shí)財政稅收等支持政策。企業(yè)為員工支付的補充醫療保險費，在計算企業(yè)應納稅所得額時(shí)按規定標準予以扣除。加快推進(jìn)稅優(yōu)型商業(yè)健康保險試點(diǎn)，及時(shí)總結推廣試點(diǎn)經(jīng)驗。認真落實(shí)商業(yè)保險機構經(jīng)營(yíng)符合條件的商業(yè)健康保險免稅政策。研究出臺允許城鎮職工使用基本醫保個(gè)人賬戶(hù)資金一定比例余額購買(mǎi)商業(yè)健康保險的政策，適時(shí)啟動(dòng)試點(diǎn)工作并逐步擴大范圍。鼓勵設立或引進(jìn)專(zhuān)業(yè)健康保險公司總部，支持在湘設立專(zhuān)業(yè)健康保險分支機構。在國有建設用地年度供應計劃中統籌考慮養老產(chǎn)業(yè)、健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，加大土地政策支持力度，優(yōu)先保障養老服務(wù)設施、健康服務(wù)業(yè)用地供給，鼓勵盤(pán)活存量用地和利用集體建設用地興辦非營(yíng)利性養老服務(wù)設施。（省財政廳、省人力資源社會(huì )保障廳、省地稅局、省國土資源廳、省政府金融辦、湖南保監局負責）

（三）營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。各級各有關(guān)部門(mén)要充分利用廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網(wǎng)等媒體深入宣傳、普及商業(yè)健康保險知識，重點(diǎn)推廣商業(yè)健康保險滿(mǎn)足人民群眾非基本醫療衛生服務(wù)需求方面的成功經(jīng)驗。積極開(kāi)展商業(yè)健康保險知識進(jìn)農村、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭、進(jìn)機構活動(dòng)，增強人民群眾的健康保險意識。保險監管部門(mén)要指導督促商業(yè)保險機構、行業(yè)自律組織完善商業(yè)健康保險信息公開(kāi)渠道和機制，建立社會(huì )多方參與的監督制度，自覺(jué)接受社會(huì )監督。加強行業(yè)自律，倡導公平競爭與合作，共同營(yíng)造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。（各市州人民政府，省醫改辦、省政府金融辦、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、湖南保監局負責）

湖南省人民政府辦公廳

2016年12月30日

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://www.jumpstarthappiness.com/policy/55019.html

本文關(guān)鍵詞： 湘政辦發(fā), 湖南省