豫人社〔2018〕36號《河南省人力資源和社會(huì )保障廳河南省財政廳河南省衛生和計劃生育委員會(huì )國家稅務(wù)總局河南省稅務(wù)局河南省中醫管理局關(guān)于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》

河南省人力資源和社會(huì )保障廳河南省財政廳河南省衛生和計劃生育委員會(huì )國家稅務(wù)總局河南省稅務(wù)局河南省中醫管理局關(guān)于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知




豫人社〔2018〕36號

各省轄市、省直管縣（市）人力資源社會(huì )保障局、財政局、衛生計生委（中醫藥管理局）、稅務(wù)局：

根據《國家醫保局財政部人力資源社會(huì )保障部國家衛生健康委關(guān)于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》（醫保發(fā)〔2018〕2號）精神，為促進(jìn)我省城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）制度健康運行，提升服務(wù)效能，現就做好我省2018年城鄉居民醫保工作通知如下：

一、切實(shí)做好參保繳費工作

（一）提高籌資繳費標準。

1.個(gè)人繳費標準。2018年我省城鄉居民醫保人均個(gè)人繳費標準在2017年的基礎上提高40元，達到每人每年220元。

2.財政補助標準。2018年各級財政對城鄉居民醫保的人均補助標準在2017年的基礎上提高40元，達到每人每年490元。對一般縣，中央、省、省轄市、縣（市、區）級財政分別負擔282元、104元、42元、62元，對其中的省直管縣和財政直管縣省財政再負擔42元；對54個(gè)比照西部開(kāi)發(fā)政策縣，中央、省、省轄市、縣（市、區）級財政分別負擔356元、104元、12元、18元，對其中的省直管縣和財政直管縣省財政再負擔12元。對濟源市，中央、省、市財政分別負擔282元、125元、83元。

各省轄市、縣（市、區）財政部門(mén)要按照規定標準足額安排預算，并及時(shí)撥付補助資金。市縣配套資金務(wù)必于8月底前撥付至縣級財政社保專(zhuān)戶(hù)。省財政廳、省人力資源和社會(huì )保障廳將適時(shí)組織對各地2018年參保人數、個(gè)人繳費、資金配套以及城鄉醫療救助資助繳費等情況進(jìn)行審核檢查。

（二）做好醫療保險費征繳工作。在各級政府的組織領(lǐng)導下，稅務(wù)機關(guān)會(huì )同人力資源社會(huì )保障、財政等部門(mén)做好2018年度城鄉居民醫保個(gè)人繳費的征收工作，實(shí)現應保盡保，避免重復參保。人力資源社會(huì )保障部門(mén)做好城鄉居民醫保的參保登記工作，及時(shí)將參保登記的人員信息推送到同級稅務(wù)機關(guān)，由稅務(wù)機關(guān)或委托相關(guān)機構根據參保登記信息組織征收。全日制在校大中專(zhuān)院校學(xué)生可按學(xué)制一次性繳納基本醫療保險費。

二、完善門(mén)診統籌保障機制

（一）建立健全門(mén)診統籌制度。全面推進(jìn)和完善城鄉居民醫保門(mén)診統籌，通過(guò)互助共濟增強門(mén)診保障能力。仍實(shí)行門(mén)診統籌和家庭賬戶(hù)（個(gè)人賬戶(hù)）并行的地區，要進(jìn)一步降低家庭賬戶(hù)（個(gè)人賬戶(hù)）計入額度，逐步向門(mén)診統籌過(guò)渡。各地要根據基金承受能力，綜合考慮當地次均門(mén)診費用、居民就診次數、住院率等因素，合理確定門(mén)診統籌報銷(xiāo)比例和最高支付限額，在總額預算管理基礎上，積極探索開(kāi)展門(mén)診統籌按人頭等付費方式，并做好與住院支付政策的銜接，提高基金使用效率。

（二）積極支持家庭醫生簽約服務(wù)。完善協(xié)議管理，將醫保定點(diǎn)協(xié)議管理和家庭醫生簽約服務(wù)有機結合，依托基層醫療機構，發(fā)揮“守門(mén)人”作用。加強醫保引導作用，將簽約對象納入醫保按人頭付費管理，根據家庭醫生服務(wù)團隊的服務(wù)水平和醫?；鸪惺苣芰?，明確按人頭付費的基本醫療服務(wù)包范圍，將一般診療費納入服務(wù)包，簽約居民不再收取一般診療費。通過(guò)與醫療機構平等協(xié)商談判確定按人頭付費標準。在服務(wù)包設置、付費標準確定和醫?；鹬Ц斗矫?，要做好家庭醫生簽約服務(wù)與門(mén)診統籌、門(mén)診慢性病管理和門(mén)診重特大疾病醫療保障制度的銜接。逐步完善考核評價(jià)指標體系，將考核結果與費用結算掛鉤，確保服務(wù)質(zhì)量。

三、規范住院醫療待遇

（一）調整住院起付標準。為進(jìn)一步推動(dòng)分級診療制度落實(shí)，引導病人合理就醫，2018年10月1日起在以下醫療機構入院的參保居民，對其住院起付標準進(jìn)行如下調整：鄉級（鄉鎮衛生院或社區醫療機構）由200元調整為150元；市級三級醫院由900元提高到1200元；省級三級醫院由1500元提高到2000元；省外醫療機構由1500元提高到2000元。到其他級別醫療機構的住院起付標準仍按《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕194號）有關(guān)規定執行。

（二）鼓勵和引導參保居民利用中醫藥服務(wù)。參保居民在縣級及以上中醫醫院住院的，其住院報銷(xiāo)起付標準在同級醫療機構規定標準基礎上降低100元。參保居民使用中醫藥服務(wù)的住院醫療費用，報銷(xiāo)比例提高5%。中醫藥服務(wù)項目指納入基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫診療項目。

（三）規范異地就醫住院待遇政策?？缡『褪犬惖鼐歪t直接結算的參保人員，執行就醫地醫保目錄及有關(guān)規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準以及支付方式改革按病種、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組等定額標準）。駐鄭省管公立醫院執行省直醫保目錄及有關(guān)規定，其他醫療機構執行所在省轄市、省直管縣（市）醫保目錄及有關(guān)規定?；踞t療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額執行參保地政策。

四、落實(shí)貧困人口醫保傾斜政策

各地要按照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步提高農村貧困人口醫療保障水平的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（豫政辦〔2018〕12號）等文件規定，立足現有制度，采取綜合措施，提高貧困人口醫療保障水平。全面落實(shí)資助困難人員參保政策，確保將特困人員、低保對象、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口等困難人員納入城鄉居民醫保和城鄉居民大病保險、困難群眾大病補充醫療保險，確保應保盡保。擴大門(mén)診慢性病和門(mén)診重特大疾病病種，將農村貧困人口門(mén)診慢性病和門(mén)診重特大疾病政策范圍內報銷(xiāo)比例提高到85%。同時(shí)，簡(jiǎn)化慢性病鑒定程序，實(shí)行按月申報、及時(shí)鑒定,確保農村貧困人口及時(shí)享受門(mén)診慢性病待遇。抓緊落實(shí)大病保險對農村貧困人口“一降一提高”的傾斜政策，繼續實(shí)施困難群眾大病補充醫療保險，讓惠民政策落地生根。

五、加強基金管理

（一）加強基金預算管理。各統籌地區要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算。根據繳費基數（或繳費標準）、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫療保險基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。

（二）建立和完善市級統籌風(fēng)險調劑金制度。各省轄市要嚴格執行豫政辦〔2016〕194號等文件規定，全面建立風(fēng)險調劑金制度，每年從市本級、所轄縣(市)城鄉居民醫?；鹬刑崛★L(fēng)險調劑金,規模保持在當年住院統籌基金總額的10%。風(fēng)險調劑金在市本級及所轄縣(市)當期基金支付不足、使用累計結余后仍出現缺口時(shí)調劑使用。風(fēng)險調劑金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)儲存、專(zhuān)賬管理、單獨核算。要建立完善市級調劑金內部控制機制,實(shí)現財務(wù)信息公開(kāi),定期公布市級調劑金收支情況。

（三）加強基金運行分析。各統籌地區要建立健全基本醫療保險基金精算制度，全面開(kāi)展基本醫療保險基金年度精算，依據精算結果及時(shí)完善基本醫療保險政策，確?；鸢踩椒€可持續運行。同時(shí)，各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)和商業(yè)保險機構要密切關(guān)注城鄉居民醫?；?、城鄉居民大病保險資金和困難群眾大病補充醫療保險資金的運行情況，建立健全風(fēng)險預警、評估、化解機制及預案，確?；鸢踩?，不出現系統性風(fēng)險。

六、強化醫療服務(wù)監管

完善醫保服務(wù)協(xié)議管理，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。根據各級、各類(lèi)醫療機構的功能定位和服務(wù)特點(diǎn),分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系,將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。不斷完善醫保信息系統，全面推開(kāi)醫保智能監控工作，重點(diǎn)加強對使用頻次、價(jià)格高以及超醫保目錄限制范圍報銷(xiāo)的藥品和醫用耗材的監管監測。要嚴格控制目錄外藥品和診療項目費用所占的比例，原則上，基層醫療機構（包括一級醫院、鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務(wù)機構）、二級醫院、三級醫院每年使用醫保目錄外藥品和丙類(lèi)醫療服務(wù)項目的費用,分別不得超過(guò)住院醫療總費用的2.5%、5%、10%,超出部分由醫療機構承擔。

各級醫保經(jīng)辦機構要進(jìn)一步簡(jiǎn)化資金撥付流程，按月及時(shí)清算醫療機構墊付資金。在醫保資金結算方式上，各地可積極探索由后付制向預付制轉變，按協(xié)議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。要嚴格執行豫政辦〔2016〕194號有關(guān)規定，按時(shí)足額上解異地就醫直接結算預付金，確保按月清算異地就醫定點(diǎn)醫療機構墊付資金。

七、深化醫保支付方式改革

（一）全面改革支付方式。各統籌地區要按國家和省統一部署，制定出臺全面推進(jìn)基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案，在強化醫?；痤A算管理、完善總額控制辦法的基礎上,針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn),全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，并做好重特大疾病醫療保障等政策和支付方式改革的銜接。探索對縱向合作的醫聯(lián)體（含縣域醫共體）等分工協(xié)作模式實(shí)行醫?？傤~付費，合理引導雙向轉診。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。2018年，要重點(diǎn)完成按病種付費開(kāi)展病種不少于100個(gè)的任務(wù)。在開(kāi)展按病種付費的基礎上，各地可參照《河南省衛生和計劃生育委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展常見(jiàn)病新農合定額補償工作的通知》（豫衛基層〔2014〕5號）做法，對部分常見(jiàn)病采取定額報銷(xiāo)政策，引導參?；颊叩交鶎俞t療機構就醫。同時(shí)，完善按人頭、按床日等多種付費方式。確定為全省按病種分組付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費、日間手術(shù)按病種付費、點(diǎn)數法付費試點(diǎn)的地方，要根據省統一要求，結合當地實(shí)際，制定完善工作方案，按時(shí)間節點(diǎn)，穩步推進(jìn)試點(diǎn)工作。要對支付方式改革效果進(jìn)行定期評估，并及時(shí)改進(jìn)完善。

（二）建立考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調整機制。在全面改革支付方式的同時(shí)，完善服務(wù)協(xié)議管理和定點(diǎn)醫療機構考核辦法，建立健全對醫療機構服務(wù)數量及質(zhì)量的考核評價(jià)機制。中醫機構考核評價(jià)應包含中醫藥服務(wù)提供的數量、質(zhì)量等情況。根據不同支付方式的特點(diǎn)，完善考核辦法，并將考核結果與基金支付掛鉤，避免醫療機構為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。

（三）建立談判協(xié)商機制。統籌地區醫保經(jīng)辦機構要建立與醫療機構的談判協(xié)商機制，確保醫療機構參與支付方式改革方案制定及實(shí)施全過(guò)程。在確保醫療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫療機構有激勵的前提下約定各項支付方式改革工作方案、總額控制指標和按病種、按床日、按人頭付費的定額標準。對異地就醫定點(diǎn)醫療機構,就醫地醫保經(jīng)辦機構要將異地就醫費用統一納入總額控制范圍。

（四）建立激勵約束機制。建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性。實(shí)行按病種、按人頭、按床日付費等支付方式的地區，醫療機構實(shí)際發(fā)生費用低于約定的定額標準的，結余部分由醫療機構留用；實(shí)際費用超過(guò)約定的定額標準的，超出部分由醫療機構承擔。實(shí)行按病種、按床日付費的病種，可通過(guò)科學(xué)測算規定臨床路徑管理率控制指標。第一診斷符合條件患者不納入或中途退出臨床路徑的比例在控制指標以?xún)鹊牟±?，不再?shí)行按病種、按床日付費，按基本醫療保險政策規定報銷(xiāo)，超出控制指標的病例，其超出定額標準的費用由醫療機構承擔。同時(shí)，實(shí)行按病種、按床日付費的病例，醫療機構不再向患者出具一日清單和費用匯總清單。健全與總額控制相適應的動(dòng)態(tài)調整機制,對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量,可根據考核情況按協(xié)議約定給予補償,保證醫療機構正常運行。

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