黑政辦規〔2017〕74號《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》

《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》










黑政辦規〔2017〕74號

各市（地）、縣（市）人民政府（行署），省政府各直屬單位：

為更好地保障參保人員權益、規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)，充分發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用，依據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）要求，經(jīng)省政府同意，現就進(jìn)一步深化我省基本醫療保險支付方式改革提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、指導思想

全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，全面貫徹落實(shí)習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想，全面貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記對我省重要講話(huà)精神，深入落實(shí)全國和全省衛生與健康大會(huì )精神，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，正確處理政府和市場(chǎng)關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我省實(shí)際和醫療服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付體系。健全醫保支付機制和利益調控機制，實(shí)行精細化管理，激發(fā)醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動(dòng)力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長(cháng)期可持續發(fā)展。

二、基本原則

（一）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫?；鹗褂眯?，著(zhù)力保障參保人員基本醫療需求，促進(jìn)醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線(xiàn)。

（二）建立機制。發(fā)揮醫保第三方優(yōu)勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

（三）因地制宜。堅持從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、醫保管理服務(wù)能力、醫療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng )新，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫保支付方式。

（四）統籌推進(jìn)。根據醫療、醫保、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”的要求，注重改革的系統性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門(mén)合力，多措并舉，實(shí)現政策疊加效應。

三、主要目標

2017年起，進(jìn)一步加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。各市（地）要選擇不低于100種的病種實(shí)施按病種付費，不斷擴大病種數量和實(shí)施范圍，完善按人頭、按床日等多種付費方式，積極按照國家要求開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DＲＧｓ）付費試點(diǎn)。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，全省范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

四、改革內容

（一）實(shí)行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。對住院醫療服務(wù)，主要推行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費；對基層醫療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。到2020年，多元復合式醫保支付方式覆蓋全省所有醫療機構及醫療服務(wù)。

（二）重點(diǎn)推行按病種付費。

1.加快推進(jìn)按病種付費。原則上以市（地）為單位，選擇不低于100種診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費，不斷擴大病種數量和實(shí)施范圍。以既往費用數據和醫?；鹬Ц赌芰榛A，充分協(xié)商談判，在保證療效的基礎上，科學(xué)合理確定包括醫?；鸷蛡€(gè)人付費在內的中西醫病種付費標準，引導適宜技術(shù)使用，節約醫療費用，有效避免負擔轉嫁。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫?；鸷蛡€(gè)人共同分擔。

2.加強醫療服務(wù)規范化管理。加快制定并推行醫療服務(wù)項目技術(shù)規范。逐步統一疾病分類(lèi)編碼（ＩＣD-10）、手術(shù)與操作編碼系統，規范病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)，實(shí)行符合基本醫療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費打下良好基礎。

3.探索日間手術(shù)及符合條件的中西醫病種按病種付費。逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入醫?；鸩》N付費范圍，參保人員待遇參照住院基金支付比例，不設起付線(xiàn)。日間手術(shù)以及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療標準的確定，應包含門(mén)診治療全過(guò)程費用，原則上應低于同病種住院治療標準。

（三）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。

1.推行普通門(mén)診統籌按人頭付費。依托基層醫療衛生機構，推行城鄉居民醫保普通門(mén)診統籌按人頭付費，促進(jìn)基層醫療衛生機構提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。各統籌地區要明確按人頭付費的基本醫療服務(wù)包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務(wù)費用和一般診療費的支付。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。有條件的地區，可探索實(shí)施城鎮職工醫保普通門(mén)診統籌按人頭付費。

2.推行按床日付費。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可實(shí)行按床日付費，加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

3.探索慢性病門(mén)診統籌按人頭付費。積極探索在簽約醫療機構進(jìn)行慢性病門(mén)診治療，在此基礎上逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。

（四）開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費（DＲＧｓ）試點(diǎn)。按照國家要求，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅持分組公開(kāi)、分組邏輯公開(kāi)、基礎費率公開(kāi)，結合實(shí)際確定和調整完善各組之間的相對比價(jià)關(guān)系。有條件的地區，可以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐，先行開(kāi)展醫療機構診療成本與療效測量評價(jià)，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價(jià)結果完善醫保付費機制，促進(jìn)醫療機構提升績(jì)效、控制費用。

（五）強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務(wù)協(xié)議管理，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。根據各級各類(lèi)醫療機構的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務(wù)提供比例。有條件的地方醫保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。醫保經(jīng)辦機構要全面推開(kāi)醫保智能監控工作，逐步完善監控規則和監控方式，實(shí)現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務(wù)相結合轉變。2017年底前，醫保智能監控要覆蓋大多數的統籌地區。要不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。推行醫保醫師協(xié)議管理，將醫保監管延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為，探索將監管考核結果向社會(huì )公布，促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。

五、配套改革措施

（一）加強醫?；痤A算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學(xué)編制并嚴格執行醫?；鹗罩ьA算。加快推進(jìn)醫?；鹗罩Q算公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

1.各市（地）要結合醫?；痤A算管理完善付費總額控制辦法。要不斷提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性，完善與總額控制相適應的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫療機構正常運行?？傤~控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童、婦科、腫瘤、傳染病等專(zhuān)科醫療機構適當傾斜，制定過(guò)程按規定向醫療機構、相關(guān)部門(mén)和社會(huì )公開(kāi)。各市（地）在科學(xué)測算、依法依規的基礎上，可探索按病種付費部分或全部費用不納入醫療機構總控指標核算范圍內，采取多種形式，調動(dòng)醫療機構配合實(shí)行按病種付費的積極性。

2.各市（地）要積極探索將點(diǎn)數法與醫保預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用統籌區域醫?；鹂傤~控制代替具體醫療機構總額控制。采取點(diǎn)數法的地區確定本地區醫?；鹂傤~控制指標后，不再細化明確各定點(diǎn)醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數體現，年底根據各醫療機構所提供服務(wù)的總點(diǎn)數以及地區醫?；鹬С鲱A算指標，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫療機構實(shí)際點(diǎn)數付費，促進(jìn)醫療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

3.按照“結余留用、合理超支分擔”的原則，合理確定醫?；鸷歪t療機構對超支費用的分擔辦法。對醫療機構完成規定服務(wù)量并在指標內有結余的資金，由醫療機構留用。對超過(guò)控制指標的醫療費用要建立分擔機制，確定合理的分擔比例，由醫保經(jīng)辦機構與醫療機構共同分擔，增強醫療機構控制醫療費用的責任意識。

（二）完善醫保支付政策措施。嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫療服務(wù)和基本服務(wù)設施相關(guān)費用。公共衛生費用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。要充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、社會(huì )總體承受能力和參保人個(gè)人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫療服務(wù)項目的醫保支付標準。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn)，將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫?？傤~付費，合理引導雙向轉診，發(fā)揮家庭醫生在醫?？刭M方面的“守門(mén)人”作用。鼓勵定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

（三）完善協(xié)商談判機制。以公開(kāi)透明、平等協(xié)商為原則，開(kāi)展醫保經(jīng)辦機構與醫療機構之間的協(xié)商談判，推進(jìn)醫保經(jīng)辦機構與醫療機構集體協(xié)商。協(xié)商談判要充分考慮醫療機構服務(wù)能力、歷史醫療費用狀況、經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫?；鹬Ц赌芰?、參保人員個(gè)人負擔等因素，合理確定醫保支付標準和醫療服務(wù)內容，并根據實(shí)際情況適時(shí)調整。要充分考慮廣大參保人員的利益，確保改革后參保人員負擔總體不增加。

（四）完善考核評價(jià)體系。構建以參保人員個(gè)人負擔程度和滿(mǎn)意程度為核心的考核評價(jià)體系，強化對醫療機構工作量、參保人員滿(mǎn)意度、參保人員個(gè)人負擔率的考核，督促醫療機構嚴格執行合理用藥、合理檢查等醫療服務(wù)質(zhì)量標準，保障參保人員利益。強化醫保服務(wù)協(xié)議執行的考核，對醫療機構考核評價(jià)結果要與醫?；鹬Ц稈煦^。通過(guò)考核評價(jià)，防范減少服務(wù)內容、降低服務(wù)標準、推諉重癥患者等行為。醫保經(jīng)辦機構要進(jìn)一步提升服務(wù)能力，嚴格執行協(xié)議約定，縮短結算撥款周期，及時(shí)撥付醫保費用。

（五）協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制相關(guān)改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀(guān)調控機制，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi)，接受社會(huì )監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績(jì)效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績(jì)效考核評價(jià)體系，體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規范和推動(dòng)醫務(wù)人員多點(diǎn)執業(yè)。

六、組織實(shí)施

（一）加強組織領(lǐng)導。各市（地）要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，在醫改領(lǐng)導小組領(lǐng)導下，進(jìn)一步落實(shí)責任，協(xié)調推進(jìn)醫保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、發(fā)展改革、中醫藥等部門(mén)要根據各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫保支付方式改革，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，做好規劃和組織落實(shí)工作。各市（地）要在2017年12月底前制定具體實(shí)施方案，報省醫改領(lǐng)導小組辦公室、省人社廳備案，改革進(jìn)展情況按季度上報。

（二）積極穩妥實(shí)施。未開(kāi)展按病種付費和已開(kāi)展按病種付費且病種數量少于100種的市（地），要在2017年12月底前，確定按病種付費的病種范圍，并盡快組織實(shí)施。已開(kāi)展按病種付費且病種數量多于100種的市（地），要進(jìn)一步擴大病種數量，完善實(shí)施辦法。2018年，各市（地）要選擇至少一種疾病開(kāi)展按床日付費，要在部分基層醫療機構開(kāi)展按人頭付費，推進(jìn)日間手術(shù)病種付費；2019年，各市（地）要進(jìn)一步完善各種支付方式，擴大實(shí)施范圍；2020年，全省所有醫療機構及醫療服務(wù)形成多元復合式醫保支付方式。

（三）做好交流評估。各市（地）要建立醫保支付方式改革效果評價(jià)體系，定期對改革前后基金運行、醫療服務(wù)數量和質(zhì)量、醫保待遇水平、參保人員個(gè)人負擔及健康水平等情況進(jìn)行縱向評估，加強與周邊地區、經(jīng)濟和醫療水平相似地區進(jìn)行橫向比較，及時(shí)總結經(jīng)驗，調整完善政策，確保改革取得實(shí)效。

（四）強化宣傳引導。要加強對醫保支付方式改革政策的解讀，積極宣傳改革進(jìn)展及成效，妥善回應社會(huì )關(guān)切，正確引導輿論，充分調動(dòng)各方參與醫保支付方式改革的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng )造性，為醫保支付方式改革順利推進(jìn)營(yíng)造良好的輿論氛圍和社會(huì )環(huán)境。

黑龍江省人民政府辦公廳

2017年12月28日

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本文關(guān)鍵詞： 黑龍江省