您當前的位置：衛生部令第48號《醫院感染管理辦法》（全文）
中華人民共和國衛生部令第48號
《醫院感染管理辦法》已于2006年6月15日經(jīng)衛生部部務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，現予以發(fā)布，自2006年9月1日起施行。
部 長(cháng) 高 強
二○○六年七月六日
第一章 總則
第一條 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質(zhì)量，保證醫療安全，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發(fā)公共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定，制定本辦法。
第二條 醫院感染管理是各級衛生行政部門(mén)、醫療機構及醫務(wù)人員針對診療活動(dòng)中存在的醫院感染、醫源性感染及相關(guān)的危險因素進(jìn)行的預防、診斷和控制活動(dòng)。
第三條 各級各類(lèi)醫療機構應當嚴格按照本辦法的規定實(shí)施醫院感染管理工作。
醫務(wù)人員的職業(yè)衛生防護，按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》及其配套規章和標準的有關(guān)規定執行。
第四條 衛生部負責全國醫院感染管理的監督管理工作。
縣級以上地方人民政府衛生行政部門(mén)負責本行政區域內醫院感染管理的監督管理工作。
第二章 組織管理
第五條 各級各類(lèi)醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實(shí)醫院感染管理的規章制度和工作規范，嚴格執行有關(guān)技術(shù)操作規范和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。
第六條 住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會(huì )和獨立的醫院感染管理部門(mén)。
住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門(mén)。
其他醫療機構應當有醫院感染管理專(zhuān)（兼）職人員。
第七條 醫院感染管理委員會(huì )由醫院感染管理部門(mén)、醫務(wù)部門(mén)、護理部門(mén)、臨床科室、消毒供應室、手術(shù)室、臨床檢驗部門(mén)、藥事管理部門(mén)、設備管理部門(mén)、后勤管理部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)的主要負責人組成，主任委員由醫院院長(cháng)或者主管醫療工作的副院長(cháng)擔任。
醫院感染管理委員會(huì )的職責是：
（一）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術(shù)規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實(shí)施；
（二）根據預防醫院感染和衛生學(xué)要求，對本醫院的建筑設計、重點(diǎn)科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)；
（三）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)；
（四）研究并確定本醫院的醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；
（五）研究并制定本醫院發(fā)生醫院感染暴發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預案；
（六）建立會(huì )議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關(guān)醫院感染管理方面的問(wèn)題；
（七）根據本醫院病原體特點(diǎn)和耐藥現狀，配合藥事管理委員會(huì )提出合理使用抗菌藥物的指導意見(jiàn)；
（八）其他有關(guān)醫院感染管理的重要事宜。
第八條 醫院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)及醫院感染管理專(zhuān)（兼）職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責是：
（一）對有關(guān)預防和控制醫院感染管理規章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導；
（二）對醫院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監測、分析和反饋，針對問(wèn)題提出控制措施并指導實(shí)施；
（三）對醫院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會(huì )或者醫療機構負責人報告；
（四）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫療廢物管理等工作提供指導；
（五）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；
（六）對醫務(wù)人員有關(guān)預防醫院感染的職業(yè)衛生安全防護工作提供指導；
（七）對醫院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；
（八）對醫務(wù)人員進(jìn)行預防和控制醫院感染的培訓工作；
（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；
（十）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；
（十一）組織開(kāi)展醫院感染預防與控制方面的科研工作；
（十二）完成醫院感染管理委員會(huì )或者醫療機構負責人交辦的其他工作。
第九條 衛生部成立醫院感染預防與控制專(zhuān)家組，成員由醫院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護理學(xué)等專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家組成。主要職責是：
（一）研究起草有關(guān)醫院感染預防與控制、醫院感染診斷的技術(shù)性標準和規范；
（二）對全國醫院感染預防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導；
（三）對全國醫院感染發(fā)生狀況及危險因素進(jìn)行調查、分析；
（四）對全國重大醫院感染事件進(jìn)行調查和業(yè)務(wù)指導；
（五）完成衛生部交辦的其他工作。
第十條 省級人民政府衛生行政部門(mén)成立醫院感染預防與控制專(zhuān)家組，負責指導本地區醫院感染預防與控制的技術(shù)性工作。
第三章 預防與控制
第十一條 醫療機構應當按照有關(guān)醫院感染管理的規章制度和技術(shù)規范，加強醫院感染的預防與控制工作。
第十二條 醫療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術(shù)規范，并達到以下要求：
（一）進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；
（二）接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；
（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng )操作的醫療器具必須一用一滅菌。
醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關(guān)規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。
第十三條 醫療機構應當制定具體措施，保證醫務(wù)人員的手衛生、診療環(huán)境條件、無(wú)菌操作技術(shù)和職業(yè)衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染的危險因素進(jìn)行控制。
第十四條 醫療機構應當嚴格執行隔離技術(shù)規范，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。
第十五條 醫療機構應當制定醫務(wù)人員職業(yè)衛生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫務(wù)人員的職業(yè)健康。
第十六條 醫療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理。
第十七條 醫療機構應當按照醫院感染診斷標準及時(shí)診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素，實(shí)施預防與控制措施。
醫療機構應當及時(shí)發(fā)現醫院感染病例和醫院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。
第十八條 醫療機構經(jīng)調查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應當于12小時(shí)內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門(mén)報告，并同時(shí)向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門(mén)確認后，應當于24小時(shí)內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門(mén)。省級人民政府衛生行政部門(mén)審核后，應當在24小時(shí)內上報至衛生部：
（一）5例以上醫院感染暴發(fā)；
（二）由于醫院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；
（三）由于醫院感染暴發(fā)導致3人以上人身?yè)p害后果。
第十九條 醫療機構發(fā)生以下情形時(shí)，應當按照《國家突發(fā)公共衛生事件相關(guān)信息報告管理工作規范（試行）》的要求進(jìn)行報告：
（一）10例以上的醫院感染暴發(fā)事件；
（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫院感染；
（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。
第二十條 醫療機構發(fā)生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛生事件應急預案》的規定進(jìn)行報告和處理。
第二十一條 醫療機構發(fā)生醫院感染暴發(fā)時(shí)，所在地的疾病預防控制機構應當及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。
第二十二條 衛生行政部門(mén)接到報告，應當根據情況指導醫療機構進(jìn)行醫院感染的調查和控制工作，并可以組織提供相應的技術(shù)支持。
第四章 人員培訓
第二十三條 各級衛生行政部門(mén)和醫療機構應當重視醫院感染管理的學(xué)科建設，建立專(zhuān)業(yè)人才培養制度，充分發(fā)揮醫院感染專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在預防和控制醫院感染工作中的作用。
第二十四條 省級人民政府衛生行政部門(mén)應當建立醫院感染專(zhuān)業(yè)人員崗位規范化培訓和考核制度，加強繼續教育，提高醫院感染專(zhuān)業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。
第二十五條 醫療機構應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進(jìn)行醫院感染相關(guān)法律法規、醫院感染管理相關(guān)工作規范和標準、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識的培訓。
第二十六條 醫院感染專(zhuān)業(yè)人員應當具備醫院感染預防與控制工作的專(zhuān)業(yè)知識，并能夠承擔醫院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。
第二十七條 醫務(wù)人員應當掌握與本職工作相關(guān)的醫院感染預防與控制方面的知識，落實(shí)醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。工勤人員應當掌握有關(guān)預防和控制醫院感染的基礎衛生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。
第五章 監督管理
第二十八條 縣級以上地方人民政府衛生行政部門(mén)應當按照有關(guān)法律法規和本辦法的規定，對所轄區域的醫療機構進(jìn)行監督檢查。
第二十九條 對醫療機構監督檢查的主要內容是：
（一）醫院感染管理的規章制度及落實(shí)情況；
（二）針對醫院感染危險因素的各項工作和控制措施；
（三）消毒滅菌與隔離、醫療廢物管理及醫務(wù)人員職業(yè)衛生防護工作狀況；
（四）醫院感染病例和醫院感染暴發(fā)的監測工作情況；
（五）現場(chǎng)檢查。
第三十條 衛生行政部門(mén)在檢查中發(fā)現醫療機構存在醫院感染隱患時(shí)，應當責令限期整改或者暫時(shí)關(guān)閉相關(guān)科室或者暫停相關(guān)診療科目。
第三十一條 醫療機構對衛生行政部門(mén)的檢查、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。
第六章 罰則
第三十二條 縣級以上地方人民政府衛生行政部門(mén)未按照本辦法的規定履行監督管理和對醫院感染暴發(fā)事件的報告、調查處理職責，造成嚴重后果的，對衛生行政主管部門(mén)主要負責人、直接責任人和相關(guān)責任人予以降級或者撤職的行政處分。
第三十三條 醫療機構違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門(mén)責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：
（一）未建立或者未落實(shí)醫院感染管理的規章制度、工作規范；
（二）未設立醫院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)以及指定專(zhuān)（兼）職人員負責醫院感染預防與控制工作；
（三）違反對醫療器械、器具的消毒工作技術(shù)規范；
（四）違反無(wú)菌操作技術(shù)規范和隔離技術(shù)規范；
（五）未對消毒藥械和一次性醫療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；
（六）未對醫務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛生防護。
第三十四條 醫療機構違反本辦法規定，未采取預防和控制措施或者發(fā)生醫院感染未及時(shí)采取控制措施，造成醫院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開(kāi)除的行政處分；情節嚴重的，依照《中華人民共和國傳染病防治法》第六十九條規定，可以依法吊銷(xiāo)有關(guān)責任人員的執業(yè)證書(shū)；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十五條 醫療機構發(fā)生醫院感染暴發(fā)事件未按本辦法規定報告的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門(mén)通報批評；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開(kāi)除的處分。
第七章 附則
第三十六條 本辦法中下列用語(yǔ)的含義：
（一）醫院感染：指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。
（二）醫源性感染：指在醫學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。
（三）醫院感染暴發(fā)：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時(shí)間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。
（四）消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。
（五）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。
第三十七條 中國人民解放軍醫療機構的醫院感染管理工作，由中國人民解放軍衛生部門(mén)歸口管理。
第三十八條 采供血機構與疾病預防控制機構的醫源性感染預防與控制管理參照本辦法。
第三十九條 本辦法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的《醫院感染管理規范（試行）》同時(shí)廢止。
掃描二維碼 關(guān)注我們
打印
關(guān)閉