魯政辦發(fā)〔2019〕27號《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知》

山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知






魯政辦發(fā)〔2019〕27號

各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構，各大企業(yè)，各高等院校：

《山東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真組織實(shí)施。






 

山東省人民政府辦公廳

2019年10月24日




 

山東省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2019〕10號），做好我省生育保險和職工基本醫療保險（以下統稱(chēng)兩項保險）合并實(shí)施工作，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，認真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，各統籌地區于2019年12月底前實(shí)現兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。

二、重點(diǎn)任務(wù)

全面推進(jìn)兩項保險合并實(shí)施，統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務(wù)管理、統一經(jīng)辦和信息服務(wù)，確保職工生育期間的生育保險待遇不變，確保制度可持續。

（一）明確參保范圍。本次兩項保險合并是指參加我省職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險，統一進(jìn)行參保登記。醫療保險關(guān)系、生育保險關(guān)系不在同一統籌地區的，合并實(shí)施時(shí)，原則上生育保險隨醫療保險參保繳費。

（二）明確繳費比例和繳費基數。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險繳費比例。原兩項保險繳費基數不一致的，統一按醫療保險繳費基數核定新的繳費基數。根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡原則，建立費率確定和調整機制。

兩項保險統一征繳，基金合并運行，統籌層次一致。生育保險基金收入不再單列，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

（三）保障生育保險待遇。職工享受生育保險待遇應符合計劃生育政策要求，按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼支付，所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支付。

職工生育津貼按照《女職工勞動(dòng)保護特別規定》《山東省女職工勞動(dòng)保護辦法》和《山東省人口與計劃生育條例》有關(guān)規定執行。增加的產(chǎn)假、護理假，視為出勤，工資照發(fā)，福利待遇不變。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。生育津貼和工資不重復享受。

參加生育保險男職工的未就業(yè)配偶，符合計劃生育政策規定生育，未享受生育醫療費待遇的，按照當地規定的職工生育醫療費標準的50%享受生育補助金。

（四）規范享受待遇條件。用人單位按國家、省相關(guān)規定，參加職工基本醫療保險并按時(shí)足額繳納醫保費的，其職工享受生育醫療費用待遇執行各地醫療費用免責期政策。連續足額繳費不滿(mǎn)1年的，待用人單位連續為職工足額繳納醫療保險費用滿(mǎn)1年后，由醫療保險基金補支職工生育津貼。

（五）加強醫療服務(wù)協(xié)議管理。統一兩項保險定點(diǎn)醫療服務(wù)管理。醫療保險經(jīng)辦機構要完善醫療服務(wù)協(xié)議內容和指標，充分利用協(xié)議管理，推進(jìn)醫療保障智能監控系統建設，強化對生育醫療服務(wù)的監督，促進(jìn)生育醫療服務(wù)行為規范，控制生育醫療費用不合理增長(cháng)。

（六）完善生育醫療費用支付方式。生育醫療費用執行我省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施范圍，原則上實(shí)行醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。各統籌地區將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，推動(dòng)住院分娩等醫療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。

（七）提升經(jīng)辦服務(wù)水平。兩項保險經(jīng)辦管理統一由基本醫療保險經(jīng)辦機構負責，經(jīng)費列入同級財政預算。各統籌地區要按照放管服改革要求，簡(jiǎn)化辦理流程，縮短辦理時(shí)限，推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)水平提質(zhì)增效。利用醫療保險信息系統平臺，實(shí)行信息系統一體化運行，將生育保險醫療費用結算平臺并入職工基本醫療保險結算平臺，尚不具備條件的可暫時(shí)保留。

（八）增強制度保障能力。各統籌地區按照“盡力而為、量力而行”的原則，從各地人口形勢和基金實(shí)際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期。完善統計信息系統和生育保險監測指標，健全基金風(fēng)險預警機制，強化基金行政監督和社會(huì )監督，保障基金安全運行。

三、保障措施

（一）建立工作機制。2019年11月上旬，各統籌地區要建立由醫保、財政、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、稅務(wù)等部門(mén)參與的兩項保險合并實(shí)施工作推進(jìn)機制，負責研究解決兩項保險合并實(shí)施中的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，共同推進(jìn)兩項保險合并實(shí)施。

（二）制定實(shí)施辦法。2019年11月下旬，各統籌地區要按照國家和省確定的主要目標任務(wù)、政策措施等要求，結合本統籌地區實(shí)際，制定兩項保險合并實(shí)施辦法，并報省醫保局備案。

（三）制定操作規程。2019年12月上旬，各統籌地區要制定經(jīng)辦操作規程，確保新舊制度順暢銜接、保障參保人生育保險待遇按時(shí)足額給付；推進(jìn)生育定點(diǎn)機構協(xié)議管理。

（四）調整信息系統。2019年12月中旬，各統籌地區要完成相關(guān)信息系統調整，確保2019年年底前兩項保險順利合并實(shí)施。

省醫保局要加大調度力度，各有關(guān)部門(mén)要加強協(xié)調配合。各統籌地區要加強宣傳引導，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實(shí)施的重要意義，為推動(dòng)兩項保險合并實(shí)施創(chuàng )造良好的社會(huì )氛圍。

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