贛府廳發(fā)〔2022〕31號《江西省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》

江西省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)







贛府廳發(fā)〔2022〕31號
 

各市、縣（區）人民政府，省政府各部門(mén)：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》和《中共江西省委江西省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》精神，不斷提升醫療救助制度托底保障能力，進(jìn)一步健全重特大疾病醫療保險和救助制度，提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

—、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記視察江西重要講話(huà)精神，緊緊圍繞省第十五次黨代會(huì )關(guān)于全面建設“六個(gè)江西”的目標要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、科學(xué)確定醫療救助對象范圍

（一）及時(shí)精準確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。醫療救助對象包括以下四個(gè)類(lèi)別人員：

一類(lèi)人員：特困人員。

二類(lèi)人員：低保對象、返貧致貧人口。

三類(lèi)人員：納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定、邊緣易致貧和突發(fā)嚴重困難人口）、低保邊緣家庭人口。

四類(lèi)人員：因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

孤兒參照特困人員享受救助待遇。符合上述四個(gè)類(lèi)別人員條件的“六類(lèi)對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無(wú)工作單位且生活困難的參戰參試退役人員）和“兩類(lèi)人員”（尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業(yè)在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊退役士兵）享受醫療救助待遇。不符合條件的“六類(lèi)對象”和“兩類(lèi)人員”按照相關(guān)規定執行。

三、強化三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助。統籌完善居民醫保分類(lèi)資助參保政策，對特困人員、孤兒給予全額資助；對低保對象給予定額資助；對返貧致貧人口、脫貧不穩定人口和邊緣易致貧人口按規定給予定額資助。定額資助標準由省人民政府根據實(shí)際確定。

“六類(lèi)對象”“兩類(lèi)人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類(lèi)退役士兵由退役軍人事務(wù)部門(mén)按規定資助參保。

（三）促進(jìn)三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫保主體保障功能,嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障；增強大病保險減負功能，落實(shí)大病保險對特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口的傾斜支付政策，發(fā)揮補充保障作用；夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。落實(shí)鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果政策措施，實(shí)現與鄉村振興戰略有效銜接。

四、夯實(shí)醫療救助托底保障

（四）明確救助費用保障范圍。堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用、門(mén)診特殊慢性病費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目應符合國家有關(guān)基本醫保支付范圍的規定。除國家另有明確規定外，各統籌地區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

（五）合理確定基本救助水平。嚴格按照國家醫療保障待遇清單制度要求，對認定后的救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內醫療費用，經(jīng)基本醫療保險、大病保險報銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分，根據救助對象家庭困難情況分類(lèi)予以救助。根據醫療救助基金承受能力，合理設定年度救助起付標準、救助比例和年度救助限額，確?；鸢踩€健。同一對象多重身份，待遇不疊加享受，按身份中的最高待遇執行。

1．普通門(mén)診救助。對特困人員和孤兒實(shí)施普通門(mén)診救助，不設起付線(xiàn)和年度救助限額，按100%予以救助。

2．門(mén)診特殊慢性病救助及重特大疾病門(mén)診醫療救助。對救助對象中的門(mén)診特殊慢性病及患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的醫療費用個(gè)人自付部分，按其對應的住院救助起付標準、救助比例予以救助，與住院救助共用年度救助限額。

3．住院救助。一類(lèi)人員不設起付標準和年度救助限額，按100%予以救助。二類(lèi)人員不設起付標準，按不低于75%予以救助，年度最高支付限額不低于5萬(wàn)元。對三類(lèi)人員年度累計超過(guò)統籌地區上一年度城鄉居民人均可支配收入10%以上的個(gè)人自付部分，按不低于65%予以救助，年度救助限額不低于3萬(wàn)元。對四類(lèi)人員年度累計超過(guò)統籌地區上一年度城鄉居民人均可支配收入25%以上的個(gè)人自付部分，按不低于60%予以救助，年度救助限額不低于2萬(wàn)元。

4．傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經(jīng)基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度支付后政策范圍內個(gè)人自付費用仍然較重的依申請給予傾斜救助，當年內動(dòng)態(tài)新增加的救助對象計入傾斜救助范圍費用的時(shí)間可追溯到身份認定前3個(gè)月內，具體傾斜救助起付標準、救助比例和年度救助限額由各統籌地區根據醫療救助基金支撐能力確定。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制

（六）強化高額醫療費用支出預警監測。實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理。分類(lèi)健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實(shí)際合理確定監測標準。重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險、醫療救助等支付后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預警。加強部門(mén)間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監測人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。

（七）依申請落實(shí)綜合保障政策。已認定為一類(lèi)人員、二類(lèi)人員的，直接獲得醫療救助。已認定為三類(lèi)人員、四類(lèi)人員的，加大政策范圍內個(gè)人自付醫療費用監測，達到相應救助起付標準后進(jìn)行醫療救助。對有傾斜救助需求的救助對象，建立依申請救助機制,暢通醫療救助申請渠道，增強救助時(shí)效性。強化醫療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。綜合救助水平要根據家庭經(jīng)濟狀況、個(gè)人實(shí)際費用負擔情況合理確定。

六、積極引導慈善等社會(huì )力量參與救助保障

（八）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。落實(shí)國家罕見(jiàn)病用藥保障機制，整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（九）鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持工會(huì )組織積極開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導職工醫療互助保障事業(yè)健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿(mǎn)足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng )新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、規范經(jīng)辦管理服務(wù)

（十）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單和醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。推動(dòng)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結算服務(wù)便利性。

（十一）加強基金監管。做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開(kāi)展醫療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構實(shí)行重點(diǎn)監控，確?；鸢踩咝?、合理使用。定點(diǎn)醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍。除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意。參保人要嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》。對騙取醫療保障基金行為，依法追究責任。

（十二）優(yōu)化救助申請審核程序。簡(jiǎn)化救助金申請、審核、給付流程，特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口直接納入“一站式”結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門(mén)工作協(xié)同，全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動(dòng)員基層干部，依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

（十三）提高綜合服務(wù)管理水平。衛生健康部門(mén)要嚴格落實(shí)分級診療制度，遵循縣域內首診、逐級轉診的原則，引導救助對象在設區市市域內定點(diǎn)醫療機構就診，就診率不低于90%；按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點(diǎn)醫療機構優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，在定點(diǎn)醫療機構，救助對象目錄外醫療費用占醫療總費用比例不超過(guò)10％,并納入對醫療機構的管理考核指標體系。按規定經(jīng)基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口在市域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。醫保部門(mén)要結合實(shí)際進(jìn)一步完善相應管理制度,做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶(hù)籍地所在統籌地區的救助政策。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用不納入醫療救助范圍。將救助對象政策范圍外醫療費用占比納入醫保定點(diǎn)協(xié)議管理，強化定點(diǎn)醫療機構費用管控主體責任。

八、強化組織保障

（十四）加強組織領(lǐng)導。強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績(jì)效評價(jià)。各設區市人民政府要落實(shí)主體責任，細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要結合落實(shí)醫療保障待遇清單制度，制定出臺細化措施，切實(shí)規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準,確保制度可持續發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切,營(yíng)造良好輿論氛圍。各設區市政策出臺實(shí)施情況及時(shí)報送省醫保局。

（十五）加強部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。加強救助對象數據動(dòng)態(tài)共享，各相關(guān)部門(mén)要將符合條件的對象信息及時(shí)推送給醫保部門(mén)，做好身份信息共享工作。醫療保障部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,落實(shí)好醫療保障政策。民政部門(mén)要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對象認定和相關(guān)信息共享工作，鼓勵和引導社會(huì )慈善力量對醫療費用負擔過(guò)大的救助對象進(jìn)行幫扶。財政部門(mén)要按規定做好資金支持。衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療行為，促進(jìn)分級診療。退役軍人事務(wù)部門(mén)要做好“六類(lèi)對象”“兩類(lèi)人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類(lèi)退役士兵的人員信息共享和資助參加城鄉居民基本醫保工作。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。銀保監部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉村振興部門(mén)要做好農村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監測、認定和信息共享。工會(huì )要做好職工醫療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。

（十六）加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實(shí)醫療救助投入保障責任，強化市、縣兩級財政事權責任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。醫療救助基金納入社?；鹭斦?zhuān)戶(hù)管理，與醫療保險基金分賬核算。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率。

（十七）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應保障。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

本意見(jiàn)自2022年10月1日起施行。




 

江西省人民政府辦公廳

2022年8月18日

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